Gecombineerde intra-articulaire schouderinjectie en stellatumganglionblokkade bij chronische schouderpijn na borstamputatie

Invoering:

Pijn na een borstoperatie is een aanzienlijke complicatie en kan enkele maanden tot jaren aanhouden. De meest voorkomende plaatsen voor pijnlokalisatie zijn de oksel, de mediale bovenarm en/of de laterale/voorste borstwand. Pijn kan ernstig genoeg zijn om langdurige handicaps te veroorzaken die leiden tot adhesieve capsulitis van de schouder (frozen shoulder) of een complex regionaal pijnsyndroom. Dit kan natuurlijk ook de dagelijkse activiteiten en slaap verstoren, wat een negatieve invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van de getroffen vrouwen. Littekenvorming, beschermende houding en spanning van het zachte weefsel na een operatie kunnen ook een verandering van de uitlijning van de schoudergordel en immobiliteit veroorzaken.

Adhesieve capsulitis van de schouder wordt vaak aangetroffen bij borstkankerpatiënten met een prevalentie die kan oplopen tot 86%. Adhesieve capsulitis van het schoudergewricht is een van de belangrijkste producenten van post-mastectomie chronisch schouderpijnsyndroom, het schoudergewricht wordt krap door tot kapselontsteking resulterend in pijnlijke en globale ROM-beperking. Bevroren schouderbehandeling heeft zich geconcentreerd op langdurige fysiotherapiecursussen om de schoudermobiliteit te behouden. Corticosteroïden en ontstekingsremmende medicijnen worden ook beschouwd als adjuvante therapieën bij het verminderen van pijn en ontsteking.

Het ganglion stellatum is een zenuwbundel die verband houdt met het sympathische zenuwstelsel en sensatie geeft aan het bovenlichaam. Het is aanwezig aan weerszijden van de luchtpijp bij de 7e halswervels. Het ganglion stellatum heeft neuronen van de tweede en derde orde die neuropathische pijn naar het centrale zenuwstelsel en de lichaamstemperatuur moduleren. Het stellaire ganglionblok (SGB) is voornamelijk geïndiceerd voor de behandeling van chronische neuropathische pijnlijke aandoeningen van het hoofd en de nek, de bovenste ledematen en de bovenste borstkas door de niveaus van zenuwgroeifactor te verminderen, wat leidt tot een afname van het norepinefrineniveau dat een fundamentele rol speelt bij pijn overdracht in deze gevallen. Ketamine versterkt het effect van sympathische blokkade met verlichting van pijn, ischemie en onderhoudt de bloedsomloop. En dus is ketamine een nuttig hulpmiddel bij STGB en verduidelijkt het de noodzaak van permanente vernietiging van het ganglion door chemische/radiofrequente neurolyse bij patiënten met perifere vasculaire aandoeningen.

Onlangs is bloedplaatjesrijk plasma (PRP) gebruikt bij de behandeling van veel aandoeningen van zacht weefsel, met positieve resultaten omdat het rijk is aan verschillende groeifactoren en andere cytokinen die de genezing van zacht weefsel en gewrichten kunnen stimuleren.

In de huidige studie wilden we de effectiviteit verduidelijken van gecombineerde intra-articulaire PRP-injectie in schoudergewricht met SGB boven SGB alleen in de uitdaging van het beheer van post-mastectomie chronische schouderpijn.

Patienten en methodes:

Onderzoeksopzet en deelnemers Ons onderzoek was een gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde studie uitgevoerd in de afdeling Anesthesie van de Medische Faculteit en Pijnklinieken van het Mansoura Oncology Center, Egypte in de periode van augustus 2017 tot april 2018. De studie werd aanvaard door de Institutional Research Board van Mansoura University (code nr: R∕ 17.08.44) en volgde de ethische normen van de Verklaring van Helsinki uit 2008.

Zeventig patiënten werden beoordeeld op geschiktheid. Zes patiënten werden uitgesloten van het onderzoek (vier voldeden niet aan de inclusiecriteria en twee weigerden deel te nemen aan het onderzoek) (Figuur 1). Vierenzestig patiënten werden geïncludeerd in de leeftijd van 18 tot jonger dan 65 jaar die schouderpijn na mastectomie vertoonden.

Uitsluitingscriteria waren de weigering van de patiënt om deel te nemen, patiënten met acute schouderpijn (trauma, acute postoperatieve pijn), secundaire adhesieve capsulitis (voorafgaande operatie of niet-chirurgisch geïnduceerde aandoeningen van de schouder door adhesieve capsulitis), overgevoeligheid voor lokale anesthetica van amide, algemene contra-indicaties voor SGB ​​en hart- en lever-, nier- of respiratoire insufficiëntie. Schriftelijke geïnformeerde toestemmingen werden verkregen van individuele deelnemers die aan het onderzoek deelnamen.

Steekproefomvang Het werd beoordeeld met behulp van G-power-analyse. Uitgaande van α (type I-fout) = 0,05 en β (type II-fout) = 0,2 (power = 80%) leverde een totale steekproefomvang op van 70.

Randomisatie Elke patiënt werd dubbelblind toegewezen aan één van twee groepen. Groep A (n=32) patiënten werden onderworpen aan echogeleide SGB met 1 ml ketamine in een dosis van 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivacaïne 0,5% in totaal volume 10 ml.[9] Terwijl groep B (n=32) patiënten werden onderworpen aan echogeleide SGB met behulp van ketamine en bupivacaïne in dezelfde dosis als groep A plus posterieure benadering schouderinjectie met PRP.

Een persoon die niet betrokken was bij de patiëntenzorg of het verzamelen van gegevens, verdeelde de patiënten die het Research Randomizer-programma gebruikten willekeurig in twee blokken; elk van blokgrootte 32 werd ook gerandomiseerd met behulp van twee lijsten met willekeurige getallen. Onderzoekers mochten de randomisatiecodes en de blokgrootte pas weten als alle berekeningen en metingen voor alle patiënten in de database waren ingevoerd. Alle medische zorgverleners, onderzoekers en patiënten waren blind voor groepstoewijzing. Een uur voor de injectieprocedure van een geregistreerde patiënt opende een verpleegster (die niet anderszins deelnam aan het onderzoek) een verzegelde ondoorzichtige envelop met groepstoewijzing en vulde vervolgens de toegewezen medicijninjectie voor elke patiënt volgens het protocol van randomisatie. Alle gegevens werden in de database ingevoerd voordat de randomisatiecodes werden ingevoerd. De principes voor intention-to-treat-analyse werden gevolgd.

Niveau van bewijs:

Niveau IV, klinische studie

Techniekbeheer en uitrusting:

Alle geschikte reanimatiemiddelen (bijv. atropine en adrenaline) en er was apparatuur beschikbaar, waaronder een lipide-emulsie voor lokale anesthetische toxiciteit, endotracheale tubes van verschillende groottes, een ambo-zak en een beademingsapparaat. Onder strikte aseptische techniek voor plaats, patiënten en instrumenten, de verschillende blokkentechniek uitgevoerd in de operatiekamer met IV-toegang op zijn plaats, O2-masker 6L / minuut en volledige basisbewaking (niet-invasieve bloeddrukversterker, pulsoximeter en ECG) bevestigd , daarna werden alle patiënten in deze studie gevolgd gedurende de hele procedure en tot een uur na de uitvoering van het blok.

Stellate ganglion block-techniek De anterieure para-tracheale benadering C6 werd uitgevoerd. De nek van de patiënt werd gestrekt met behulp van een kussen onder de schouder terwijl hij in rugligging lag met als doel de slokdarm en de processus transversus uit elkaar te houden. Ook werd de patiënt gevraagd de mond iets te openen om de nekspieren meer te ontspannen. Onder volledig aseptische techniek werd aanvankelijk een lineaire sonde (5-10 MHz) van het Siemens Acuson P300 ultrasone apparaat op het cricoid-kraakbeenniveau geplaatst. De locatie van processus transversus C6 werd bepaald door de prominente voorste tuberkel (tuberkel van Chassaignac). Plaatsing van de ultrasone transducer hielp om de sternocleidomastoïde spier en halsslagaderschede lateraal terug te trekken en de door de transducer uitgeoefende druk verkleinde de afstand tussen de tuberkel en de huid en drukte de longkoepel in om het optreden van pneumothorax te voorkomen. Een typisch echografisch uiterlijk op C6-niveau omvatte de anterieure tuberkel en het transversale proces van C6, de longus capitis-spier, de longus colli-spier (LC), de halsslagader en de schildklier. We hebben een 22-gauge naald ingebracht en gericht naar de tuberkel van Chassaignac en vervolgens infero-mediaal omgeleid naar het lichaam van C6 totdat we buiten de LC-spier reiken terwijl we nog steeds binnen de prevertebrale fascia blijven (figuur 2). Na negatieve aspiratie voor bloed en cerebrospinale vloeistof, werd echogeleide injectie van 1 ml ketamine in een dosis van 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivacaïne 0,5% van het totale volume eerder gebruikt in een eerdere studie, en werd geïnjecteerd in verdeelde doses (injectaatvolume van 10 ml gebruikt om volledige ganglionblokkering en effectieve verspreiding van de anesthetica ter plaatse van de onderste cervicale sympathische keten te verzekeren) (figuur 3). Men liet de oplossing caudaal in de richting van het ganglion stellatum stromen door het hoofdeinde van het bed van de patiënt op te heffen. We bevestigden het succes van de blokkade door de ontwikkeling van het syndroom van Horner aan de injectiezijde, waaronder ptosis, myosis, gezichtsanhydrose, enophthalmus en verstopte neus.

Voorschriften voor PRP-voorbereiding:

Op het moment van de behandeling werd PRP verkregen uit een bloedmonster van de patiënt. Er werd 30 ml veneus bloed afgenomen om 3-5 cc PRP op te leveren. Citraat dextrose A (een antistollingsmiddel) werd vóór gebruik toegevoegd om activatie van bloedplaatjes te voorkomen. Bereiding van PRP werd gedaan door dubbel centrifugeren; een eerste centrifugatie om rode bloedcellen te scheiden, gevolgd door een tweede centrifugatie om bloedplaatjes te concentreren. Het volbloed werd aanvankelijk verzameld in buisjes met antistollingsmiddelen. Bij de eerste centrifugatiestap scheidt volbloed zich in drie lagen: een bovenste laag die witte bloedcellen en bloedplaatjes bevat, een dunne tussenlaag (buffy coat-laag) die rijk is aan witte bloedcellen en een onderste laag die voornamelijk uit rode bloedcellen bestaat. bloedcellen. Voor PRP-productie werden zowel oppervlakkige buffy coat als bovenste lagen overgebracht naar een lege steriele buis. Vervolgens werd de tweede centrifugatiestap gedaan en zou voldoende moeten zijn om te helpen bij de vorming van zachte pellets (erytrocytenbloedplaatjes) op de bodem van de buis. We verwijderden het bovenste deel van het volume (bloedplaatjes-arm plasma). Pellets werden gehomogeniseerd in het onderste derde deel (5 ml plasma) om PRP te produceren.

Schouderinjectietechnieken voor posterieure benadering:

De patiënt werd in laterale decubitus of zittende positie geplaatst met de ipsilaterale hand op de contralaterale schouder. De ultrasone sonde (frequentie 6-13 MHz) werd net caudaal van het acromion over de infraspinatuspees geplaatst. De belangrijke anatomische punten om te identificeren waren humeruskop, infraspinatuspees, labrum en gewrichtskapsel. Het achterste naderingsdoel bevond zich tussen het kraakbeen van de humeruskop onder het kapsel en de vrije rand van het labrum. Nadat het doelwit was verkregen, brachten we een 22 gauge naald in van laterale naar mediale richting met in-plane techniek (figuur 3) en injecteerden vervolgens PRP.

De twee groepen werd gevraagd thuis wat rekoefeningen te doen, zoals vingerlopen, reiken over het lichaam en naar buiten en naar binnen draaien. De patiënten werd uitgelegd hoe ze deze oefeningen moesten doen en hoe ze de schouder moesten opwarmen voordat ze de oefeningen deden met een vochtig verwarmingskussen gedurende 10-15 minuten.

Uitkomstvariabelen Primaire uitkomst: Visuele analoge score (VAS) werd uitgevoerd in rust en bij schouderbeweging vóór injectie, één, twee en drie maanden na injectie. VAS werd tijdens de beoordeling aan de patiënten uitgelegd als 0 = geen pijn en 10 = ergst denkbare pijn. Schoudermobiliteit werd beoordeeld terwijl de patiënt zat met behulp van goniometrie. Secundaire uitkomst: 1-ROM werd gemeten in graden in vijf posities (extensie, flexie en abductie, interne en externe rotatie) vóór en een maand na injectie. 2- Vragenlijst voor invaliditeit van arm, schouder en hand (DASH) werd afgenomen vóór de injectie, één, twee en drie maanden na de injectie.

Statistische analyse:

De verzamelde gegevens werden geanalyseerd met behulp van het programma Statistical Package of Social Science (SPSS) voor Windows (versie 16) en het programma Medcalc. Kwantitatieve parametrische gegevens werden gepresenteerd in gemiddelden en standaarddeviaties (SD), terwijl niet-parametrische gegevens werden gepresenteerd in mediaan en bereik. Bij het testen van de significantie van parametrische kwantitatieve gegevens, werden de t-test en de ANOVA-test gebruikt, waarbij de laatste werd gevolgd door een post-hoctest. Bij het testen van de significantie van niet-parametrische gegevens werden de Mann-Whitny-test, de Wilcoxon-rangtest en de Kruskal-Wallis-test gebruikt, waarbij de laatste werd gevolgd door een post-hoctest. Statistisch significante resultaten werden overwogen als p-waarde < 0,05. Als p-waarden < 0,001, werden de resultaten als zeer statistisch significant beschouwd.