アフリカ系アメリカ人のための終末期ケア: 外来介入

研究者は、転移性がん患者の事前指示書、緩和ケア、およびホスピス サービスの使用に対する意識を向上させるための 3 段階のプロジェクトを提案しています。それには、次のような AA の EOL ケアに対する以前に特定された特定の障壁を対象とする多面的な文化的に敏感な介入を作成および評価することによって行います。ケアの選択肢に関する知識、態度、認識、患者の精神的信念、一般的なホスピスと緩和医療のケア哲学との対立、および医療不信。 目的 1 は、e-EOL コンピューター化アルゴリズムを改良および検証して、ステージ III および IV の乳がん、肺がん、結腸直腸がん、またはその他の重篤ながん患者を特定し、アドバンス ケア プランニング、緩和ケア、ホスピスについて外来で話し合うのに適した候補者を特定します。 . 目標 1 の研究は、医師がしばしば予後予測に困難を感じ、予後や終末期ケアの選択肢について患者と話し合うことをためらうという上流の障壁を克服しようとしています。 目的 2 には、利害関係者の継続的な関与と、パークランド病院およびその関連診療所の腫瘍専門医およびプライマリ ケア提供者とのフォーカス グループの実施が含まれ、患者、介護者、および提供者が介入を実行可能かつ受け入れられるようにする方法を決定します。 治験責任医師はまた、終末期ケアの選択肢に関する重要なメッセージを伝え、一般的な障壁を克服する、新しく開発されたビデオと書かれた教材についてフィードバックを得ます。 目的 3 では、治験責任医師は、e-EOL アルゴリズムを使用してケア ディスカッションの対象となる進行がんの AA 患者を特定する介入の予備的な実現可能性、受容性、および有効性をテストし、文化的に一致した行動変容介入を展開します。レイ ヘルス アドバイザー (LHA) とビデオと資料。 LHA を使用することで、医療提供者が EOL ケアの問題について話し合うのをためらったり、時間がなかったりすることを克服し、医療に対する不信感を軽減するのに役立ちます。 3 つのリンクされた研究は、PI の科学的目標とトレーニング目標を達成するために必要な一連の研究プロジェクトと学際的な学習経験を提供します。 また、多面的な終末期ケア カウンセリング介入と通常のケアの有効性をテストするための完全な RCT の基礎を築くことにもなります。

目的 1 の研究デザインと方法の詳細: e-EOL アルゴリズムを改良して、外来で転移性がん患者を特定します。 目的 1 では、e-EOL アルゴリズムを拡張および検証して、外来で EOL ケアの選択肢について話し合うのに適した候補となる進行がん患者を特定します。 e-EOL アルゴリズムは、医師が予後をより正確に判断するのを支援し、目的 3 で概説されているその後の EOL ケア カウンセリング介入の候補者を体系的に特定するメカニズムを提供します。

目的 2 の研究デザインと方法の詳細: 研究者は、終末期ケアの選択肢に関する知識と検討の意図を改善するために、文化に配慮した介入の構成要素を改良します。 意思決定支援、教育用ビデオ、および LHA の使用は、医学的知識の向上、意思決定の共有、およびいくつかの臨床状態の人種格差の縮小に効果的であることが示されています。 緩和ケアや終末期ケアへのこれらの有望なアプローチの適用例はほとんどありませんでしたが、認知症が進行した人のケアの目標に関する知識を向上させるための意思決定支援の最近の使用は、有望性を示しています。 目的 2 は、私たちが開発した新しい DVD セグメント、印刷物、および文化的に一致した LHA によるガイド付きディスカッションの組み合わせを通じて配信される介入メッセージを繰り返し改良します。 チームは定性的な方法を通じて、介入メッセージを伝えるための言語、フレーミング、およびコミュニケーション戦略をテストし、パークランド病院のプライマリケアおよび腫瘍学プロバイダーからフィードバックを取得して、研究者が意図したこれらのメッセージの適切性を検証します。

目的 3 の研究デザインと方法の詳細: 多面的な EOL ケア行動変化パイロット介入の実現可能性と受容性を評価します。 パイロット介入では、目的 1 と 2 の洗練された要素を組み合わせて、介入グループを通常のケア コントロール グループと比較する小さなパイロット RCT を実施します。 これらのすべての目的を総合すると、将来の完全な機能を備えた RCT の基礎が築かれます。

パイロット介入の説明: EOL LHA は、適格な患者とその介護者と面会し、医師が治療オプションに関する詳細情報を受け取ることを承認したことを伝えます。 LHA は、適格な患者と介護者が EOL ケア DVD セグメント (介入前の調査ニーズ評価を対象とした目的 2 で説明されているビデオ モジュール) を見るのを支援します。 患者と介護者が DVD を見た後、LHA が質問に答え、追加情報を提供します。 次に、PI と研究チームによって作成されたカウンセリング スクリプトを使用して、患者のケアの目標をより深く調査し、臨床状態、予後、および治療オプションを理解します。 彼らは、患者の価値観、好み、懸念、および臨床状況に合わせて話し合いを調整します。 終末期ケアの選択肢についてもっと知りたいという方は、主治医と話し合うことをお勧めします。 カウンセラーは、医師との話し合いの最新情報を提供し、緩和ケアの相談または事前指示書に対する患者の希望を伝える手助けをします (それが希望される場合)。 予後に関する特定の質問は、担当医に照会されます。 正式な緩和ケアの紹介は、患者が LHA に以前の話し合い、懸念、および好みについて緩和ケア チームに最新情報を伝えるよう依頼することを除いて、通常の方法で注文および実行されます。 LHA は、患者が教育ビデオを見た翌日にフォローアップして追加の質問に回答し、1 週間以内に再度、事前のケア計画に関する質問と紹介で患者を支援します。 介入の忠実性を確保するために、すべての介入セッションは録音されます。

通常のケア：通常のケアにランダム化された参加者は、医師によってすでに日常的に実施されている臨床ケアを続行します。 採用時に、連絡を受ける主な介護者を特定するよう求められます。 通常のケアに無作為に割り付けられた患者と介護者のペアは、研究後の評価を完了するために、1、3、および 6 か月の間隔で連絡を受ける意思があるかどうかも尋ねられます。 すべての参加者には、1 か月の調査の数週間前に、研究スタッフがフォローアップ調査に参加するように連絡することを通知する手紙が郵送されます。 リマインダー レターには、アドバンス ケア プランニングのオプションを簡潔かつ簡潔にまとめた情報パンフレットが含まれます。

主要な成果: 実現可能性と受容可能性が主要なプロセスの成果です。 実現可能性とは、e-EOL アルゴリズム (フラグ付けされた数、特異性、陽性適中率) を介して適格な患者を正確に識別することに成功し、パイロット介入とフォローアップのインタビューを完了した患者の数と割合です。 受容性は、公開された意思決定支援の試験で使用されるリッカート尺度項目の評価「理解可能性、有益性、バランス、適切な量の情報、有用性」、および「これを他の人に推奨する」で測定されます。 LHA はまた、患者が介入について気に入ったこと、または気に入らなかったことについて自由回答式の質問をします。 主な意思決定の結果は、他の多くの分野で使用されているアプローチであるトランスセオリティカルな変化段階モデル​​に基づいて終末期ケアの選択肢について話し合うという意図の変化です。 治験責任医師は、患者を次の段階に分類します。 2) 熟考: 終末期ケアの選択肢を認識している/選択肢について話し合うことを考えている; 3) 準備: 終末期ケアの問題について医師と話し合う予定である/それについて話す計画がある; 4) アクション: EOL ケアについてプロバイダーと話し合います。 介入の目標は、終末期ケアを含むすべての治療オプションの利点と害について患者が十分な情報に基づいて話し合うことであるため、この医療状況では完了段階は適用されません。 その意図は、すべての患者に緩和ケアまたはホスピスを選択すること、または完全な事前指示書を選択させることではなく、緩和ケアが現在または将来どのように利益をもたらすか、および治療ケアとどのように組み合わせることができるかを患者に理解させることです. 目標は、患者がすべての事実と選択肢を知ることに基づいて「自分にとって正しい決定」を下すことです。

二次的アウトカムは次のことを測定します: 1) 予後と終末期ケアの選択肢に関する知識: NCI が資金提供した以前の緩和ケア研究からの質問票によって測定されます。 2) 意思決定の対立は、意思決定の対立スケールによって評価されます。これは、最善の行動方針と不確実性に寄与する要因についての不確実性を測定する検証済みの 16 項目のスケールです。 決定の遅れで 38 点を獲得。 3) 生活の質 (QOL): 終末期の QOL を測定するために開発された十分に検証された 20 項目の尺度である McGill QOL Questionnaire で評価されます。 4) ヘルスケアの利用には以下が含まれます。 緩和ケア）、EDの訪問、入院、総入院日数、およびホスピスサービスの使用（ホスピス開始までのタイプと時間）; 5) 6ヶ月のフォローアップ期間中の死亡の日付と場所 (病院、ホスピス、自宅) も記録されます。