End-of-Life Care for afroamerikanere: en poliklinisk intervensjon

Etterforskeren foreslår et trefaseprosjekt for å forbedre bevisstheten om bruk av forhåndsdirektiver, palliativ omsorg og hospicetjenester blant pasienter med metastatisk kreft ved å skape og evaluere en mangefasettert kultursensitiv intervensjon som retter seg mot spesifikke tidligere identifiserte barrierer for EOL-omsorg for AA-er, inkludert: kunnskap, holdninger og bevissthet om omsorgsmuligheter, konflikt mellom pasienters åndelige tro, og den generelle hospice- og palliativmedisinske omsorgsfilosofien, og medisinsk mistillit. Mål 1 vil avgrense og validere den e-EOL datastyrte algoritmen for å identifisere personer med stadium III og IV bryst-, lunge-, tykktarms- eller annen alvorlig kreft som er passende kandidater for diskusjoner om planlegging av forhåndspleie, palliativ behandling og hospice i poliklinisk setting . Arbeidet i Mål 1 søker å overvinne oppstrømsbarrieren at leger ofte har problemer med prognoser og er motvillige til å diskutere prognose og EOL-behandlingsalternativer med pasienter. Mål 2 vil innebære fortsatt interessentengasjement og gjennomføring av fokusgrupper med onkologer og primærpleiere ved Parkland Hospital og dets tilknyttede klinikker for å finne ut hvordan intervensjonen kan gjøres gjennomførbar og akseptabel for pasienter, omsorgspersoner og leverandører. Etterforskeren vil også få tilbakemelding på vår nyutviklede video og skriftlige undervisningsmateriell som formidler nøkkelbudskap om EOL-pleiealternativer og overvinner vanlige barrierer. I mål 3 vil etterforskeren teste den foreløpige gjennomførbarheten, akseptabiliteten og effektiviteten til intervensjonen som bruker e-EOL-algoritmen for å identifisere AA-pasienter med avansert kreft som er kvalifisert for behandlingsdiskusjoner og deretter implementere en kulturelt samsvarende atferdsendringsintervensjon som kombinerer en leghelserådgiver (LHA) og video og skriftlig materiale. Bruk av en LHA vil bidra til å overvinne leverandørenes motvilje eller mangel på tid til å diskutere EOL-pleieproblemer og redusere medisinsk mistillit. De tre koblede studiene gir den nødvendige sekvensen av forskningsprosjekter og tverrfaglige læringserfaringer som trengs for å oppnå PIs vitenskapelige og treningsmål. Det vil også legge grunnlaget for en fulldrevet RCT for å teste effektiviteten til en mangefasettert EOL-pleierådgivningsintervensjon kontra vanlig omsorg.

Detaljer om forskningsdesign og metoder for mål 1: Avgrens en e-EOL-algoritme for å identifisere pasienter med metastatisk kreft i poliklinisk setting. Mål 1 vil utvide og validere e-EOL-algoritmen for å identifisere pasienter med avansert kreft som er passende kandidater for diskusjoner om EOL-pleiealternativer i poliklinisk setting. e-EOL-algoritmen vil hjelpe leger med å bestemme prognose mer nøyaktig og vil gi en mekanisme for systematisk å identifisere kandidater for en påfølgende EOL omsorgsrådgivningsintervensjon skissert i mål 3.

Detaljer om forskningsdesign og metoder for mål 2: Etterforskeren vil foredle komponenter i en kultursensitiv intervensjon for å forbedre kunnskapen om og hensikten om å vurdere EOL-pleiealternativer. Bruk av beslutningshjelpemidler, pedagogiske videoer og LHA-er har vist seg å være effektive for å forbedre medisinsk kunnskap og delt beslutningstaking og redusere raseforskjeller for flere kliniske tilstander. Selv om det har vært få anvendelser av disse lovende tilnærmingene til palliativ og EOL-omsorg, har nylig bruk av beslutningshjelpemidler for å forbedre kunnskapen om målene for omsorg for personer med avansert demens vist lovende. Mål 2 vil iterativt avgrense intervensjonsbudskapene som leveres gjennom en kombinasjon av nye DVD-segmenter som vi har utviklet, trykt materiale og veiledet diskusjoner av en kulturelt samsvarende LHA. Gjennom kvalitative metoder vil teamet teste språk-, innrammings- og kommunikasjonsstrategier for å formidle intervensjonsmeldinger og få tilbakemelding fra primærhelsetjenesten og onkologileverandører ved Parkland Hospital for å verifisere hensiktsmessigheten av disse meldingene slik etterforskerne hadde tenkt.

Detaljer om forskningsdesign og metoder for mål 3: Vurder gjennomførbarheten og akseptabiliteten av en pilotintervensjon for endring i EOL-pleieatferdsendring. Pilotintervensjonen vil kombinere de raffinerte elementene fra mål 1 og 2, for å gjennomføre en liten pilot-RCT som sammenligner intervensjonsgruppen med en vanlig omsorgskontrollgruppe. Alle disse målene til sammen legger grunnlaget for en fremtidig, fullt drevet RCT.

Beskrivelse av pilotintervensjonen: EOL LHA vil møte kvalifiserte pasienter og deres omsorgspersoner for å fortelle dem at legen deres har godkjent at de mottar mer informasjon om deres behandlingsalternativer. LHA vil deretter hjelpe de kvalifiserte pasientene og omsorgspersonene med å se EOL care DVD-segmentene (videomodulene beskrevet i Mål 2 rettet mot deres behovsvurdering før intervensjonsundersøkelse). Etter at pasientene og pleierne har sett DVD-en, vil LHA svare på spørsmål og gi ytterligere informasjon. De vil deretter bruke veiledningsskript laget av PI og forskningsteamet for å undersøke mer i dybden av pasientens mål for omsorg, og forståelse av deres kliniske tilstand, prognose og behandlingsalternativer. De vil skreddersy diskusjonen til pasientens verdier, preferanser, bekymringer og kliniske forhold. De som uttrykker interesse for å høre mer om EOL-pleiealternativer vil bli oppfordret til å diskutere dette med legen sin. Rådgiveren vil tilby å oppdatere legen sin om diskusjonen og bidra til å kommunisere pasientens ønske om en konsultasjon eller forhåndsdirektiv (hvis det er noe de ønsket). Spesifikke spørsmål om prognose vil bli henvist til behandlende lege. Formelle henvisninger for palliativ behandling vil bli bestilt og utført på vanlig måte, med unntak av at pasienten kan be LHA om å oppdatere palliativt team om tidligere diskusjoner, bekymringer og preferanser. LHA vil følge opp pasienter dagen etter at de har sett den pedagogiske videoen for å svare på eventuelle tilleggsspørsmål og igjen innen én uke for å hjelpe pasienter med spørsmål og henvisninger på forhånd. Alle intervensjonsøkter vil bli tatt opp på lydbånd for å sikre intervensjonstrohet.

Vanlig pleie: Deltakere som er randomisert til vanlig pleie vil fortsette med klinisk pleie som allerede rutinemessig implementert av deres leger. Ved rekruttering vil de bli bedt om å identifisere sin primære omsorgsperson som også vil bli kontaktet. Pasient-behandlerpar som er randomisert til vanlig behandling vil også bli spurt om de er villige til å bli kontaktet med 1, 3 og 6 måneders mellomrom for å fullføre vurderingen etter studien. Alle deltakere vil få tilsendt et påminnelsesbrev om at studiepersonell vil kontakte dem for å delta i oppfølgingsundersøkelser et par uker før 1-månedsundersøkelsene. Påminnelsesbrevet vil inneholde en informasjonsbrosjyre som kort og enkelt oppsummerer alternativer for forhåndsplanlegging av pleie.

Primære resultater: Gjennomførbarhet og akseptabilitet er de viktigste prosessresultatene. Gjennomførbarhet er suksess i å nøyaktig identifisere kvalifiserte pasienter via e-EOL-algoritmen (nummer flagget, spesifisitet, positiv prediktiv verdi), og antall og frekvenser av pasienter som fullfører pilotintervensjonen og oppfølgingsintervjuene. Akseptabilitet vil bli målt med Likert-skalaelementer som rangerer "forståelighet, informativitet, balanse, riktig mengde informasjon, hjelpsomhet og "anbefale dette til andre" brukt i publiserte utprøvinger av beslutningshjelpemidler. LHA vil også stille åpne spørsmål om ting pasienter gjorde eller ikke likte med intervensjonen. Det primære beslutningsresultatet er endring i intensjon om å diskutere EOL-pleiealternativer basert på Transtheoretical Stages of Change Model, en tilnærming som brukes i mange andre riker. Utforskeren vil kategorisere pasienter i følgende stadier: 1) Pre-kontemplasjon: er uvitende om EOL-behandlingsalternativer/har ikke tenkt på å diskutere dette med en leverandør; 2) Kontemplasjon: er klar over EOL-pleiealternativer/tenker på å diskutere alternativer; 3) Forberedelse: har til hensikt å diskutere EOL-pleieproblemer med legen/har en plan for å snakke om det; 4) Handling: har en diskusjon med leverandøren om EOL-pleie. Fullføringsstadiet er ikke aktuelt i denne medisinske situasjonen fordi målet med intervensjonen er at pasienten skal ha en informert diskusjon om fordeler og skader ved alle behandlingsalternativer inkludert EOL-omsorg. Hensikten er IKKE å få alle pasienter til å velge palliativ behandling eller hospice, eller komplett og et forhåndsdirektiv, men at de skal forstå hvordan palliativ behandling kan komme dem til gode nå eller i fremtiden, og hvordan det kan kombineres med kurativ behandling. Målet er at pasienten skal ta "den riktige avgjørelsen for dem" basert på å kjenne alle fakta og alternativer.

Sekundære utfall vil måle: 1) Kunnskap om prognose og EOL-pleiealternativer: vil bli målt med et spørreskjema fra tidligere NCI-finansierte palliative omsorgsstudier; 2) Beslutningskonflikt vil bli vurdert av Decision Conflict Scale, en validert 16-punkts skala som måler usikkerhet om den beste handlingen og faktorer som bidrar til usikkerhet. Scorer 38 med beslutningsforsinkelse; 3) Livskvalitet (QOL): vil bli vurdert med McGill QOL Questionnaire, en godt validert 20-elements skala utviklet for å måle QOL ved EOL; 4) Utnyttelse av helsetjenester vil omfatte: polikliniske besøk (inkl. palliativ behandling), ED-besøk, sykehusinnleggelser, totale sykehusdager og bruk av hospicetjenester (type og tid til hospicestart); 5) Dato og sted (sykehus, hospits, hjem) for dødsfall innen en 6 måneders oppfølgingsperiode vil også bli registrert.