Cure di fine vita per afroamericani: un intervento ambulatoriale

Il ricercatore propone un progetto in tre fasi per migliorare la consapevolezza dell'uso di direttive anticipate, cure palliative e servizi di hospice tra i pazienti con cancro metastatico, creando e valutando un intervento multiforme culturalmente sensibile che si rivolge a specifiche barriere precedentemente identificate all'assistenza EOL per gli AA, tra cui: conoscenza, atteggiamenti e consapevolezza delle opzioni per la cura, conflitto tra le credenze spirituali dei pazienti e la filosofia di cura generale dell'hospice e della medicina palliativa e sfiducia medica. L'obiettivo 1 perfezionerà e convaliderà l'algoritmo computerizzato e-EOL per identificare le persone con cancro al seno, ai polmoni, al colon-retto o di altro tipo in stadio III e IV che sono candidati appropriati per le discussioni sulla pianificazione anticipata delle cure, le cure palliative e l'hospice in ambito ambulatoriale . Il lavoro nell'Obiettivo 1 cerca di superare la barriera a monte che i medici hanno spesso difficoltà con la prognosi e sono riluttanti a discutere la prognosi e le opzioni di cura EOL con i pazienti. L'obiettivo 2 comporterà il coinvolgimento continuo delle parti interessate e la conduzione di focus group con oncologi e fornitori di cure primarie presso il Parkland Hospital e le sue cliniche affiliate per determinare come rendere l'intervento fattibile e accettabile per pazienti, operatori sanitari e fornitori. L'investigatore otterrà anche un feedback sul nostro video di nuova concezione e sui materiali didattici scritti che comunicano messaggi chiave sulle opzioni di assistenza EOL e superano le barriere comuni. Nell'obiettivo 3, il ricercatore testerà la fattibilità preliminare, l'accettabilità e l'efficacia dell'intervento che utilizza l'algoritmo e-EOL per identificare i pazienti AA con cancro avanzato che sono idonei per le discussioni sulla cura e quindi implementare un intervento di cambiamento del comportamento culturalmente concordante che combini un Lay Health Advisor (LHA) e materiale video e scritto. L'uso di un LHA aiuterà a superare la riluttanza o la mancanza di tempo degli operatori per discutere i problemi di assistenza EOL e mitigare la sfiducia medica. I tre studi collegati forniscono la sequenza necessaria di progetti di ricerca ed esperienze di apprendimento multidisciplinare necessarie per raggiungere gli obiettivi scientifici e formativi del PI. Getterà anche le basi per un RCT completo per testare l'efficacia di un intervento di consulenza sull'assistenza EOL multiforme rispetto alle cure abituali.

Dettagli del progetto di ricerca e metodi per l'obiettivo 1: perfezionare un algoritmo e-EOL per identificare i pazienti con cancro metastatico in ambito ambulatoriale. L'obiettivo 1 amplierà e convaliderà l'algoritmo e-EOL per identificare i pazienti con cancro avanzato che sono candidati appropriati per discussioni sulle opzioni di assistenza EOL in ambito ambulatoriale. L'algoritmo e-EOL aiuterà i medici a determinare la prognosi in modo più accurato e fornirà un meccanismo per identificare sistematicamente i candidati per un successivo intervento di consulenza sull'assistenza EOL delineato nell'obiettivo 3.

Dettagli del disegno della ricerca e dei metodi per l'obiettivo 2: il ricercatore perfezionerà i componenti di un intervento culturalmente sensibile per migliorare la conoscenza e l'intenzione di considerare le opzioni di assistenza EOL. L'uso di ausili decisionali, video educativi e LHA si è dimostrato efficace nel migliorare le conoscenze mediche e nel processo decisionale condiviso e nel ridurre le disparità razziali per diverse condizioni cliniche. Sebbene ci siano state poche applicazioni di questi promettenti approcci alle cure palliative e di fine vita, il recente uso di ausili decisionali per migliorare la conoscenza degli obiettivi dell'assistenza per le persone con demenza avanzata, ha mostrato risultati promettenti. L'obiettivo 2 perfezionerà in modo iterativo i messaggi di intervento forniti attraverso una combinazione di nuovi segmenti di DVD che abbiamo sviluppato, materiali stampati e discussioni guidate da un LHA culturalmente concordante. Attraverso metodi qualitativi, il team testerà il linguaggio, l'inquadratura e le strategie di comunicazione per trasmettere messaggi di intervento e ottenere feedback dai fornitori di cure primarie e oncologiche presso il Parkland Hospital per verificare l'adeguatezza di questi messaggi come previsto dagli investigatori.

Dettagli della progettazione della ricerca e dei metodi per l'obiettivo 3: valutare la fattibilità e l'accettabilità di un intervento pilota multiforme per il cambiamento del comportamento assistenziale di fine vita. L'intervento pilota combinerà gli elementi perfezionati degli Obiettivi 1 e 2, per condurre un piccolo RCT pilota confrontando il gruppo di intervento con un normale gruppo di controllo assistenziale. Tutti questi obiettivi presi insieme gettano le basi per un futuro RCT completamente potenziato.

Descrizione dell'intervento pilota: L'EOL LHA incontrerà i pazienti idonei e i loro caregiver per dire loro che il loro medico ha approvato che ricevano maggiori informazioni sulle loro opzioni di trattamento. L'ASL assisterà quindi i pazienti e gli operatori sanitari idonei a guardare i segmenti del DVD sull'assistenza EOL (i moduli video descritti nell'Obiettivo 2 mirati alla valutazione delle esigenze del sondaggio pre-intervento). Dopo che i pazienti e gli operatori sanitari avranno guardato il DVD, l'ASL risponderà alle domande e fornirà ulteriori informazioni. Utilizzeranno quindi script di consulenza creati dal PI e dal team di ricerca per sondare in modo più approfondito gli obiettivi di cura del paziente e la comprensione delle sue condizioni cliniche, prognosi e opzioni di trattamento. Adattieranno la discussione ai valori, alle preferenze, alle preoccupazioni e alle circostanze cliniche del paziente. Coloro che esprimono interesse a saperne di più sulle opzioni di assistenza EOL saranno incoraggiati a discuterne con il proprio medico. Il consulente si offrirà di aggiornare il proprio medico sulla loro discussione e di aiutare a comunicare il desiderio del paziente per un consulto di cure palliative o direttive anticipate (se è qualcosa che desideravano). Domande specifiche sulla prognosi saranno riferite al medico curante. Gli invii formali alle cure palliative saranno ordinati ed eseguiti nel modo consueto, con l'eccezione che il paziente può chiedere all'ASL di aggiornare il team di cure palliative sulle loro precedenti discussioni, preoccupazioni e preferenze. L'LHA seguirà i pazienti il ​​giorno dopo aver visto il video educativo per rispondere a eventuali domande aggiuntive e di nuovo entro una settimana per assistere i pazienti con domande sulla pianificazione anticipata delle cure e rinvii. Tutte le sessioni di intervento saranno audioregistrate per garantire la fedeltà dell'intervento.

Cure abituali: i partecipanti randomizzati alle cure abituali procederanno con le cure cliniche come già implementate di routine dai loro medici. Al momento dell'assunzione, verrà chiesto loro di identificare il proprio caregiver primario che verrà anche contattato. Verrà inoltre chiesto alle coppie paziente-caregiver randomizzate alle cure abituali se sarebbero disposte a essere contattate a intervalli di 1, 3 e 6 mesi per completare la valutazione post-studio. A tutti i partecipanti verrà inviata una lettera di sollecito che il personale dello studio li contatterà per partecipare ai sondaggi di follow-up un paio di settimane prima dei sondaggi di 1 mese. La lettera di sollecito includerà un opuscolo informativo che riassume brevemente e semplicemente le opzioni di pianificazione anticipata dell'assistenza.

Risultati primari: fattibilità e accettabilità sono i principali risultati del processo. La fattibilità è il successo nell'identificazione accurata dei pazienti idonei tramite l'algoritmo e-EOL (numero contrassegnato, specificità, valore predittivo positivo) e numeri e tassi di pazienti che completano l'intervento pilota e le interviste di follow-up. L'accettabilità sarà misurata con gli elementi della scala Likert che valutano "comprensibilità, informatività, equilibrio, giusta quantità di informazioni, disponibilità e "raccomandazione ad altri" utilizzati nelle prove pubblicate di ausili decisionali. L'LHA porrà anche domande aperte su cose che i pazienti hanno apprezzato o meno dell'intervento. Il principale risultato del processo decisionale è il cambiamento nell'intento di discutere le opzioni di assistenza EOL basate sul modello Transtheoretical Stages of Change, un approccio utilizzato in molti altri ambiti. L'investigatore classificherà i pazienti nelle seguenti fasi: 1) Pre-contemplazione: non è a conoscenza delle opzioni di assistenza EOL/non ha pensato di discuterne con un fornitore; 2) Contemplazione: è a conoscenza delle opzioni di assistenza EOL/pensa alla discussione delle opzioni; 3) Preparazione: intende discutere con il medico i problemi di assistenza EOL/ha un piano per parlarne; 4) Azione: ha una discussione con il fornitore sull'assistenza EOL. La fase di completamento non è applicabile in questa situazione medica perché l'obiettivo dell'intervento è che il paziente abbia una discussione informata sui benefici e sui rischi di tutte le opzioni di trattamento, inclusa la cura EOL. L'intento NON è quello di convincere tutti i pazienti a scegliere cure palliative o hospice, o complete e direttive anticipate, ma di far loro capire come le cure palliative possono avvantaggiarli ora o in futuro, e come possono essere combinate con cure curative. L'obiettivo è che il paziente prenda "la decisione giusta per lui" basandosi sulla conoscenza di tutti i fatti e le opzioni.

Gli esiti secondari misureranno: 1) Conoscenza della prognosi e delle opzioni di cura EOL: sarà misurata da un questionario da precedenti studi di cure palliative finanziati dall'NCI; 2) Il conflitto decisionale sarà valutato dalla Scala del conflitto decisionale, una scala convalidata di 16 elementi che misura l'incertezza sulla migliore linea d'azione ei fattori che contribuiscono all'incertezza. Punteggi 38 con ritardo decisionale; 3) Qualità della vita (QOL): sarà valutata con il McGill QOL Questionnaire, una scala di 20 item ben validata sviluppata per misurare la QOL all'EOL; 4) L'utilizzo dell'assistenza sanitaria comprenderà: visite ambulatoriali (incl. cure palliative), visite di pronto soccorso, ricoveri, giorni di degenza totali e utilizzo dei servizi di hospice (tipologia e tempi di inizio dell'hospice); 5) Verranno registrati anche la data e il luogo (ospedale, hospice, casa) dei decessi entro un periodo di follow-up di 6 mesi.