厚い原発性黒色腫における外科的切除マージンの試験 - 2

歴史的に、CMM は、リンパ節の根治的切除を伴う 5 cm 以上の広い切除マージンで切除されてきました。 この治療法は、単一の病理標本に基づいた 1907 年のハンドリーの勧告から生まれました。 この「根本的な」外科的管理は、悪い美容結果、リンパ浮腫、長期入院、頻繁な皮膚移植および/または複雑な皮弁再建をもたらしました。 この大規模な手術の必要性が義務付けられ、1980 年代後半まで臨床診療が大幅に変更されていないかどうかについて、臨床診療で疑問が生じたのは 60 年以上後のことでした。 1980 年代に発表されたレトロスペクティブ研究では、一部の CMM、特に薄い病変の治療には、より狭い切除マージンが適切である可能性があることが示唆されました。

現在、外科的治療の推奨事項は CMM の Breslow 厚に基づいています。これは、限局性疾患の最も重要な予後指標であると考えられており、今日の外科的戦略の基礎となる情報であるためです。 ただし、推奨事項は世界中で異なります。特に、Ethun らによって明確に提示されているより厚い腫瘍の場合はそうです。 （2016）。 厚さが 1 mm 以下の CMM の場合、ほとんどのセンターでは 1 cm のマージンを使用しますが、1.01 ～ 4 mm の腫瘍の切除マージンは、国によって 1 ～ 3 cm です。 現在、一次 CMM が 4 mm を超えるほとんどの患者は、2 cm のマージンで手術を受けています。 したがって、さまざまな国のガイドラインはやや混乱しており、2004 年の Thomas JM et al.予後不良（≧2mm）の CMM の 1cm のマージンは、3cm のマージンよりも局所再発のリスクが高いが、生存率は同様であることを示した。

今日、Sladdenらによると。 (2018)、浸潤性腫瘍の Breslow 厚に基づいて外科的切除マージンの結果を評価する 6 つのランダム化比較試験 (RCT) が公開されています。 これらの 6 つの RCT のうち 3 つには、厚さ 2 ～ 4 cm の CMM を装着した患者が含まれています。 それでも、論争があり、このレポートは知識のギャップを指摘しています。 侵襲的 CMM の 1 cm 対 2 cm の切除マージンはまだ直接比較されていないため、切除の最適な深さ、および最適かつ最小の切除マージンに関する証拠の欠如。

興味深いことに、厚さ 2 ～ 4 mm の黒色腫を分析する 3 つの RCT のうちの 1 つから、長期追跡データが最近 Hayes らによって公開されました。 2016年。 彼らは、追跡期間の中央値がほぼ 9 年の延長追跡調査を報告しており、3 cm のマージンと比較して、1 cm のマージンは高リスクの CMM にとって安全ではないと結論付けています。

この時点から、これらの興味深い結果に基づいて、研究者は現在、Gillgren らによって 2011 年に公開された RCT に含まれる患者の生存の長期追跡調査を提示しています。

Gillgrenらによる元の試験。 2011 は、1992 年にスウェーデン メラノーマ研究グループとデンマーク メラノーマ グループから開始されたランダム化された多施設試験で、1992 年 1 月 22 日から 2004 年 5 月 19 日までの 936 人の患者が含まれていました。 患者は、スウェーデン (644 pat の 6 つのセンター)、デンマーク (180 pat)、エストニア (80 pat)、およびノルウェー (32 pat) から募集されました。 無作為化ルーチンは運営委員会によって設定され、資格のある患者は国内および国際がんセンターへの電話によってローカルで無作為化されました (組織学的に証明された診断と署名された患者の同意書に基づいて)。 CMM が 2 mm を超え、限局性疾患を有する患者 (参加基準および除外基準を満たした患者) のみが、研究への参加資格がありました。 手、足、頭頸部、および肛門性器領域に CMM がある患者は除外されました。 最終的な手術は、診断日から 8 週間以内に計画されていなければなりません。 すべての分析は、治療意図の原則に従って実施されました。

患者は 3 か月ごとに 2 年間、その後は 6 か月ごとに 5 年間臨床的に追跡され、追跡期間の中央値は 6.7 年でした。 したがって、追跡データは、がん登録、死因登録、および医療記録から収集されました。

統計分析は、カプラン マイヤー生命表曲線によって行われました。 予後因子は、単変量および多変量 Cox 回帰分析を使用して評価されました。

元の研究では、無作為化の前に、切除生検（マージン 1 ～ 3 mm）またはマージン 2 cm のいずれかによって、原発性黒色腫が除去されました。 患者は、2 cm の外科的切除マージンまたは 4 cm の外科的切除マージンのいずれかにランダムに割り当てられました (1:1)。 医師は、組織学的にメラノーマが 2 mm を超えることを確認した後、患者を登録しました。 診断のための最初の切除を受けた患者は、2 cm のグループ、または最大 2 cm または 4 cm のマージンで追加の広範囲の局所切除に無作為に割り付けられました。 最初に 2 cm の切除を受けた患者は、それ以上の手術を行わないか、無作為に 2 cm のグループに割り付けられました。 根治手術は、診断日から8週間以内に行われることになっていました。 手術の方法は、深部筋膜にまで及ぶ、または含むことでした。 病理学的切除マージンは登録されていません。 センチネルリンパ節生検技術は、登録期間の最後に導入され、他の患者と同じフォローアップに割り当てられました。 センチネルリンパ節生検はすべて術前に臨床段階 IIA-C であったため、プロトコル違反はありませんでした。 患者は、その時点で参加センター内の標準的な臨床ルーチンで追跡され、2 年間は 3 か月ごとに、その後は 5 年間まで 6 か月ごとに行われました。 臨床的再発に関するデータは、フォローアップの訪問時に得られました。 結果データは、地域のがん登録、全国の死因登録、および医療記録からも評価されました。

長期追跡調査では、各国が中央登録簿から死亡日、主な死因、および根本的な死因を収集しました。 コホート全体は、2016 年 12 月 31 日まで追跡調査されました。