Teste de Margens de Excisão Cirúrgica em Melanoma Primário Espesso - 2

Historicamente, os CMMs foram extirpados com amplas margens de ressecção de 5 cm ou mais com a remoção radical dos linfonodos. Este tratamento surgiu a partir de uma recomendação de Handley em 1907 com base em um único espécime patológico. Esse manejo cirúrgico "radical" resultou em maus resultados estéticos, linfedema, longa internação hospitalar, enxertos de pele frequentes e/ou reconstruções complicadas de retalhos de pele. Só mais de 60 anos depois surgiram questões nas práticas clínicas se a necessidade dessa cirurgia extensa era obrigatória e a prática clínica não foi substancialmente alterada até o final dos anos 80. Estudos retrospectivos publicados na década de 1980 sugeriram que margens de excisão mais estreitas podem ser apropriadas para o tratamento de algumas MMCs, especialmente lesões mais finas.

Atualmente, as recomendações para o tratamento cirúrgico são baseadas na espessura de Breslow da MMC, por ser considerada o mais importante indicador prognóstico de doença localizada e, portanto, a informação sobre a qual se baseiam as estratégias cirúrgicas atuais. No entanto, as recomendações variam em todo o mundo, especialmente para tumores mais espessos, o que é claramente apresentado por Ethun et al. (2016). Para CMM de ≤ 1 mm de espessura, a maioria dos centros usa uma margem de 1 cm, mas para tumores de 1,01 a 4 mm, as margens de ressecção são de 1 a 3 cm, dependendo do país. A maioria dos pacientes com MMC primário > 4 mm é operada com margem de 2 cm hoje. As diferentes diretrizes nacionais são, portanto, um tanto confusas e, em um relatório de 2004, Thomas JM et al. mostraram que uma margem de 1 cm para CMM com mau prognóstico (≥2 mm) está associada a um maior risco de recorrência regional do que uma margem de 3 cm, mas com taxa de sobrevida semelhante.

Hoje, de acordo com Sladden et al. (2018), foram publicados seis ensaios clínicos randomizados (RCTs) avaliando os resultados das margens de excisão cirúrgica com base na espessura de Breslow de tumores invasivos. Três desses seis RCTs incluíram pacientes com CMMs de 2-4 cm de espessura. Ainda assim, há controvérsias e este relatório aponta lacunas de conhecimento, por exemplo. falta de evidências sobre a profundidade ideal de excisão e as margens de excisão ideais e mínimas, uma vez que as margens de ressecção de 1 cm versus 2 cm de CMMs invasivas ainda não foram comparadas diretamente.

Curiosamente, de um dos três RCTs analisando melanomas com 2-4 mm de espessura, dados de acompanhamento de longo prazo foram publicados recentemente por Hayes et al. 2016. Eles relatam um acompanhamento prolongado com um acompanhamento médio de quase 9 anos, concluindo que a margem de 1 cm não é segura para CMMs de alto risco em comparação com a margem de 3 cm.

A partir deste ponto, com base nesses resultados interessantes, os investigadores agora apresentam acompanhamento de longo prazo de sobrevivência em pacientes incluídos no RCT publicado em 2011 por Gillgren et al.

O estudo original de Gillgren et al. 2011, é um estudo multicêntrico randomizado, lançado pelo Grupo de Estudos de Melanoma Sueco e pelo Grupo de Melanoma Dinamarquês em 1992, incluiu 936 pacientes de 22 de janeiro de 1992 a 19 de maio de 2004. Os pacientes foram recrutados da Suécia (6 centros com 644 pacientes), Dinamarca (180 pacientes), Estônia (80 pacientes) e Noruega (32 pacientes). As rotinas de randomização foram estabelecidas pelo comitê diretivo e os pacientes elegíveis foram randomizados localmente por telefonemas para centros de câncer nacionais e internacionais (mediante diagnóstico histologicamente comprovado e consentimento do paciente assinado). Apenas pacientes com MMC > 2 mm e com doença localizada (que preencheram os critérios de inclusão e exclusão) foram elegíveis para inclusão no estudo. Pacientes com MMC nas mãos, pés, cabeça-pescoço e região anogenital foram excluídos. A cirurgia final deve ter sido planejada dentro de 8 semanas após a data do diagnóstico. Todas as análises foram conduzidas de acordo com o princípio de intenção de tratar.

Os pacientes foram acompanhados clinicamente a cada 3 meses por 2 anos e, posteriormente, a cada 6 meses até 5 anos, com um acompanhamento médio de 6,7 anos. Os dados de acompanhamento foram, portanto, coletados de registros de câncer, registros de causa de morte e registros médicos.

As análises estatísticas foram feitas por curvas de tabela de vida de Kaplan Meier. Os fatores prognósticos foram avaliados com o uso de uma análise de regressão de Cox uni e multivariada.

No estudo original, os melanomas primários foram removidos por biópsia excisional (margem de 1-3 mm) ou com margem de 2 cm antes da randomização. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente (1:1) para uma margem de excisão cirúrgica de 2 cm ou uma margem de excisão cirúrgica de 4 cm. O médico inscreveu os pacientes após confirmação histológica de melanomas >2 mm. Os pacientes que tiveram uma excisão inicial diagnóstica foram randomizados para o grupo de 2 cm ou para uma excisão local ampla adicional com margem de até 2 cm ou 4 cm. Os pacientes que tiveram uma excisão inicial de 2 cm foram alocados para nenhuma cirurgia adicional e randomizados para o grupo de 2 cm. A cirurgia radical deveria ser realizada dentro de 8 semanas após a data do diagnóstico. O método de cirurgia era estender ou incluir a fáscia profunda. Margens de excisão patológicas não foram registradas. A técnica de biópsia do linfonodo sentinela foi introduzida no final do período de inscrição e foi alocada para o mesmo seguimento dos demais pacientes. Não houve violação do protocolo, pois as biópsias do linfonodo sentinela estavam todas no estágio clínico IIA-C no pré-operatório. Os pacientes foram acompanhados por rotinas clínicas padrão nos centros participantes naquela época a cada 3 meses por 2 anos e depois a cada 6 meses até 5 anos. Os dados sobre a recaída clínica foram obtidos nas visitas de acompanhamento. Os dados de resultados também foram avaliados a partir de registros regionais de câncer, registros nacionais de causas de morte e registros médicos.

No estudo de acompanhamento de longo prazo, cada país coletou a data da morte, a causa primária da morte e a causa básica da morte dos registros centrais. Toda a coorte foi acompanhada até 31 de dezembro de 2016.