Kirurgisten leikkausmarginaalien kokeilu paksussa primaarisessa melanoomassa - 2

Historiallisesti CMM:t on leikattu leveillä, vähintään 5 cm:n resektiomarginaaleilla poistamalla radikaalisti imusolmukkeet. Tämä hoito syntyi Handleyn vuonna 1907 antamasta suosituksesta, joka perustui yhteen patologiseen näytteeseen. Tämä "radikaali" kirurginen hoito johti huonoihin kosmeettisiin tuloksiin, lymfaödeemaan, pitkäaikaiseen sairaalahoitoon, toistuviin ihonsiirtoihin ja/tai monimutkaisiin iholäppärekonstruktioihin. Vasta noin 60 vuotta myöhemmin kliinisissä käytännöissä heräsi kysymyksiä, oliko tämän laajan leikkauksen tarve pakollinen ja onko kliinistä käytäntöä muutettu oleellisesti vasta 1980-luvun lopulla. 1980-luvulla julkaistut retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että kapeammat leikkausmarginaalit voivat olla sopivia joidenkin CMM:ien, erityisesti ohuempien leesioiden, hoitoon.

Nykyään kirurgisen hoidon suositukset perustuvat CMM:n Breslow-paksuuteen, koska sitä pidetään tärkeimpänä paikallisen sairauden ennusteindikaattorina ja siksi se tieto, jolle nykypäivän kirurgiset strategiat perustuvat. Suositukset vaihtelevat kuitenkin eri puolilla maailmaa, erityisesti paksumpien kasvaimien osalta, jonka Ethun et al. (2016). CMM:lle, jonka paksuus on ≤ 1 mm, useimmat keskukset käyttävät 1 cm:n marginaalia, mutta kasvaimille 1,01–4 mm resektiomarginaalit ovat 1–3 cm maasta riippuen. Suurin osa potilaista, joiden primaarinen CMM on > 4 mm, leikataan nykyään 2 cm:n marginaalilla. Erilaiset kansalliset suuntaviivat ovat näin ollen hieman hämmentäviä ja vuoden 2004 raportissa Thomas JM et al. osoitti, että 1 cm:n marginaali CMM:lle, jonka ennuste on huono (≥2 mm), liittyy suurempaan alueellisen uusiutumisen riskiin kuin 3 cm:n marginaalilla, mutta samalla eloonjäämisasteella.

Nykyään Sladden et al. (2018). Kolme näistä kuudesta RCT:stä on sisältänyt potilaita, joilla on 2–4 cm paksut CMM:t. Silti on kiistaa ja tämä raportti tuo esiin tiedon puutteita, mm. ei ole todisteita optimaalisesta leikkaussyvyydestä ja optimaalisista ja pienimmistä leikkausmarginaalista, koska invasiivisten CMM:ien 1 cm:n ja 2 cm:n resektiomarginaaleja ei ole vielä verrattu suoraan.

Mielenkiintoista on, että yhdestä kolmesta RCT:stä, jotka analysoivat 2–4 mm paksuja melanoomaa, Hayes et ai. ovat äskettäin julkaisseet pitkän aikavälin seurantatietoja. 2016. He raportoivat pidennetystä seurannasta, jonka seurannan mediaani on lähes 9 vuotta, ja päättelevät, että 1 cm:n marginaali ei ole turvallinen korkean riskin CMM:ille verrattuna 3 cm:n marginaaliin.

Tästä pisteestä lähtien tutkijat esittävät noiden mielenkiintoisten tulosten perusteella pitkän aikavälin eloonjäämisen seurannan potilailla, jotka sisältyvät Gillgren et al. 2011 julkaisemaan RCT:hen.

Alkuperäinen koe Gillgren et al. 2011, on satunnaistettu monikeskustutkimus, jonka ruotsalainen melanomatutkimusryhmä ja tanskalainen melanomaryhmä käynnistivät vuonna 1992 ja johon osallistui 936 potilasta 22. tammikuuta 1992 19. toukokuuta 2004 välisenä aikana. Potilaita rekrytoitiin Ruotsista (6 pistettä, joissa 644 pata), Tanskasta (180 pata), Virosta (80 pat) ja Norjasta (32 pat). Ohjauskomitea perusti satunnaistusrutiinit ja soveltuvat potilaat satunnaistettiin paikallisesti puhelimitse kansallisiin ja kansainvälisiin syöpäkeskuksiin (histologisesti todistetun diagnoosin ja allekirjoitetun potilaan suostumuslomakkeen perusteella). Vain potilaat, joiden CMM > 2 mm ja joilla oli paikallinen sairaus (jotka täyttivät osallistumis- ja poissulkemiskriteerit), olivat kelvollisia tutkimukseen. Potilaat, joilla oli CMM käsissä, jaloissa, pään kaulassa ja sukupuolielinten alueella, suljettiin pois. Viimeinen leikkaus oli suunniteltava 8 viikon kuluessa diagnoosin päivämäärästä. Kaikki analyysit suoritettiin hoitotarkoitusperiaatteen mukaisesti.

Potilaita seurattiin kliinisesti 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan ja sen jälkeen 6 kuukauden välein aina 5 vuoteen asti, seurannan mediaani oli 6,7 vuotta. Seurantatiedot kerättiin siten syöpärekistereistä, kuolinsyyrekistereistä ja potilaskertomuksista.

Tilastolliset analyysit tehtiin Kaplan Meierin elinkaaritaulukkokäyrillä. Prognostiset tekijät arvioitiin käyttämällä yksi- ja monimuuttujaa Cox-regressioanalyysiä.

Alkuperäisessä tutkimuksessa primaariset melanoomat poistettiin joko leikkausbiopsialla (marginaali 1-3 mm) tai 2 cm:n marginaalilla ennen satunnaistamista. Potilaat jaettiin satunnaisesti (1:1) joko 2 cm:n leikkausmarginaaliin tai 4 cm:n leikkausmarginaaliin. Lääkäri otti potilaat mukaan histologisen vahvistuksen jälkeen, kun melanooma oli >2 mm. Potilaat, joille tehtiin diagnostinen alkuleikkaus, satunnaistettiin 2 cm:n ryhmään tai ylimääräiseen leveään paikalliseen leikkaukseen, jonka marginaali oli enintään 2 cm tai 4 cm. Potilaat, joille tehtiin 2 cm:n alkuperäinen leikkaus, joko ei enää leikattu, ja ne satunnaistettiin 2 cm:n ryhmään. Radikaali leikkaus oli tehtävä 8 viikon kuluessa diagnoosin päivämäärästä. Leikkausmenetelmänä oli laajentaa tai sisällyttää syvä fascia. Patologisia leikkausmarginaaleja ei rekisteröity. Vartiosolmukkeen biopsiatekniikka otettiin käyttöön ilmoittautumisjakson lopussa ja se kohdistettiin samaan seurantaan kuin muut potilaat. Protokollarikkomuksia ei ollut, koska vartijasolmubiopsiat olivat kaikki kliinisessä vaiheessa IIA-C ennen leikkausta. Potilaita seurattiin tavanomaisten kliinisten rutiinien mukaisesti osallistuvissa keskuksissa tuolloin 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan ja sitten 6 kuukauden välein 5 vuoden ajan. Tiedot kliinisestä uusiutumisesta saatiin seurantakäynneillä. Tulostietoja arvioitiin myös alueellisista syöpärekistereistä, valtakunnallisista kuolinsyyrekistereistä ja potilaskertomuksista.

Pitkän aikavälin seurantatutkimuksessa kukin maa keräsi keskusrekistereistä kuolinpäivämäärän, ensisijaisen kuolinsyyn ja kuolinsyyn. Koko kohorttia seurattiin 31.12.2016 asti.