Испытание краев хирургического иссечения при толстой первичной меланоме - 2

Исторически КММ удаляли с широкими краями резекции 5 см и более с радикальным удалением лимфатических узлов. Это лечение возникло по рекомендации Хэндли в 1907 году на основе одного патологического образца. Это «радикальное» хирургическое лечение привело к плохим косметическим результатам, лимфедеме, длительному пребыванию в стационаре, частой пересадке кожи и/или сложной реконструкции кожного лоскута. Лишь примерно 60 с лишним лет спустя в клинической практике возникли вопросы о том, была ли необходимость в этой обширной операции обязательной, и клиническая практика не претерпела существенных изменений до конца 1980-х годов. Ретроспективные исследования, опубликованные в 1980-х годах, показали, что более узкие края иссечения могут быть подходящими для лечения некоторых ШМ, особенно более тонких поражений.

В настоящее время рекомендации по хирургическому лечению основаны на толщине ШМ по Бреслоу, поскольку она считается наиболее важным прогностическим показателем локализованного заболевания и, следовательно, является информацией, на которой основаны современные хирургические стратегии. Однако рекомендации в разных странах различаются, особенно в отношении более толстых опухолей, что четко представлено Ethun et al. (2016). Для ШМ толщиной ≤ 1 мм в большинстве центров используется поле 1 см, но для опухолей 1,01–4 мм поля резекции составляют 1–3 см в зависимости от страны. Сегодня большинство пациентов с первичной ШМ > 4 мм оперируются с запасом 2 см. Таким образом, различные национальные руководства несколько сбивают с толку, и в отчете 2004 г. Thomas JM et al. показали, что отступ в 1 см для ШМ с неблагоприятным прогнозом (≥2 мм) связан с большим риском регионарного рецидива, чем при отступе в 3 см, но с аналогичной выживаемостью.

Сегодня, согласно Sladden et al. (2018) было опубликовано шесть рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых оценивались результаты хирургического иссечения на основе толщины инвазивных опухолей по Бреслоу. В три из этих шести РКИ были включены пациенты с ШМ толщиной 2–4 см. Тем не менее, есть противоречия, и в этом отчете указаны пробелы в знаниях, например. отсутствие данных об оптимальной глубине иссечения, а также об оптимальном и минимальном краях иссечения, поскольку 1-см и 2-см поля резекции инвазивных КММ еще не сравнивались напрямую.

Интересно, что из одного из трех РКИ, анализирующих меланомы толщиной 2-4 мм, недавно были опубликованы долгосрочные данные наблюдения Hayes et al. 2016. Они сообщают о длительном наблюдении со средним периодом наблюдения почти 9 лет, делая вывод, что 1-сантиметровый край небезопасен для ШМ высокого риска по сравнению с 3-сантиметровым краем.

С этого момента, основываясь на этих интересных результатах, исследователи теперь представляют долгосрочное наблюдение за выживаемостью пациентов, включенных в РКИ, опубликованное в 2011 году Gillgren et al.

Первоначальное исследование Gillgren et al. 2011 — это рандомизированное многоцентровое исследование, начатое Шведской группой по изучению меланомы и Датской группой по изучению меланомы в 1992 году. В нем приняли участие 936 пациентов с 22 января 1992 года по 19 мая 2004 года. Пациенты были набраны из Швеции (6 центров с 644 пациентами), Дании (180 пациентов), Эстонии (80 пациентов) и Норвегии (32 пациента). Процедуры рандомизации были установлены руководящим комитетом, и подходящие пациенты были рандомизированы на месте путем телефонных звонков в национальные и международные онкологические центры (после гистологически подтвержденного диагноза и подписанной формы согласия пациента). Только пациенты с ШМ>2 мм и с локализованным заболеванием (соответствующие критериям включения и исключения) подходили для включения в исследование. Пациенты с ЗММ на кистях, стопах, голове-шее и аногенитальной области были исключены. Окончательная операция должна быть запланирована в течение 8 недель после постановки диагноза. Все анализы проводились по принципу «намерение лечить».

Пациенты наблюдались клинически каждые 3 месяца в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев до 5 лет, при медиане наблюдения 6,7 года. Таким образом, данные последующего наблюдения были собраны из регистров рака, регистров причин смерти и медицинских карт.

Статистический анализ был проведен с помощью кривых таблицы смертности Каплана Мейера. Прогностические факторы оценивались с использованием одно- и многомерного регрессионного анализа Кокса.

В исходном исследовании первичные меланомы удаляли либо путем эксцизионной биопсии (край 1-3 мм), либо с краем 2 см перед рандомизацией. Пациенты были рандомизированы (1:1) либо к 2-сантиметровому краю хирургического иссечения, либо к 4-сантиметровому краю хирургического иссечения. Врач включал пациентов после гистологического подтверждения меланомы >2 мм. Пациенты, у которых было выполнено диагностическое первичное иссечение, были рандомизированы в группу 2 см или в группу дополнительного широкого локального иссечения с отступом до 2 см или 4 см. Пациенты, у которых было первоначальное иссечение 2 см, были распределены либо без дальнейшей операции, либо рандомизированы в группу 2 см. Радикальная операция должна была быть выполнена в течение 8 недель после постановки диагноза. Метод операции заключался в том, чтобы распространить или включить глубокую фасцию. Патологических краев иссечения не зарегистрировано. Техника биопсии сторожевого лимфатического узла была введена в конце периода регистрации и была отнесена к тому же периоду наблюдения, что и другие пациенты. Нарушений протокола не было, так как все биопсии сторожевых лимфоузлов были на клинической стадии IIA-C до операции. Пациентов сопровождали стандартные клинические процедуры в участвующих центрах в то время каждые 3 месяца в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев до 5 лет. Данные о клиническом рецидиве были получены при контрольных визитах. Данные об исходах также оценивались из региональных регистров рака, национальных регистров причин смерти и медицинских карт.

В долгосрочном последующем исследовании каждая страна собирала данные о дате смерти, основной причине смерти и основной причине смерти из центральных реестров. Всю когорту наблюдали до 31 декабря 2016 года.