A sebészeti kivágási határok vizsgálata vastag primer melanomában – 2

A történelem során a CMM-eket széles, legalább 5 cm-es reszekciós szélekkel vágták ki a nyirokcsomók radikális eltávolításával. Ez a kezelés Handley 1907-es, egyetlen patológiás mintán alapuló ajánlása alapján alakult ki. Ez a "radikális" sebészeti kezelés rossz kozmetikai eredményeket, nyiroködémát, hosszú kórházi fekvőbeteg-kezelést, gyakori bőrátültetést és/vagy bonyolult bőrlebeny-rekonstrukciókat eredményezett. Csak több mint 60 évvel később merült fel a kérdés a klinikai gyakorlatban, hogy kötelező-e ennek a kiterjedt műtétnek a szükségessége, és a klinikai gyakorlaton nem változtak-e lényegesen egészen az 1980-as évek végéig. Az 1980-as években publikált retrospektív tanulmányok azt sugallták, hogy egyes CMM-ek, különösen vékonyabb elváltozások kezelésére a szűkebb kimetszési szélek megfelelőek lehetnek.

Napjainkban a sebészi kezelésre vonatkozó ajánlások a CMM Breslow-vastagságán alapulnak, mivel ezt tartják a lokalizált betegség legfontosabb prognosztikai indikátorának, és ezért a mai műtéti stratégiák alapjául szolgáló információ. Az ajánlások azonban világszerte eltérőek, különösen a vastagabb daganatok esetében, amit Ethun és munkatársai egyértelműen bemutatnak. (2016). A ≤ 1 mm vastagságú CMM-nél a legtöbb központ 1 cm-es margót használ, de az 1,01-4 mm-es daganatok esetében a reszekció széle országtól függően 1-3 cm. A 4 mm-nél nagyobb primer CMM-ben szenvedő betegek többségét ma 2 cm-es mozgástérrel operálják. A különböző nemzeti iránymutatások ezért kissé zavaróak, és egy 2004-es Thomas JM et al. azt mutatta, hogy a rossz prognózisú (≥2 mm) CMM-nél nagyobb kockázattal jár a regionális kiújulás, mint a 3 cm-es sávban, de hasonló túlélési arány mellett.

Ma Sladden et al. (2018) hat randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) tettek közzé, amelyek az invazív daganatok Breslow-vastagsága alapján értékelik a sebészeti kivágási határok kimenetelét. A hat RCT közül háromban 2-4 cm vastag CMM-s betegek is szerepeltek. Ennek ellenére vannak viták, és ez a jelentés rámutat az ismeretek hiányosságaira, pl. nincs bizonyíték a kivágás optimális mélységére, valamint az optimális és minimális kivágási határokra, mivel az invazív CMM-ek 1 cm-es és 2 cm-es reszekciós margóit még nem hasonlították össze közvetlenül.

Érdekes módon a 2-4 mm vastag melanomákat elemző három RCT közül az egyik közül a közelmúltban Hayes és munkatársai publikáltak hosszú távú követési adatokat. 2016. Meghosszabbított követésről számoltak be, amelynek medián követése csaknem 9 év, és arra a következtetésre jutottak, hogy az 1 cm-es határ nem biztonságos a magas kockázatú CMM-ek számára, szemben a 3 cm-es sávval.

Ettől a ponttól kezdve, ezekre az érdekes eredményekre alapozva, a kutatók most bemutatják a túlélés hosszú távú nyomon követését azoknál a betegeknél, akik szerepelnek a 2011-ben Gillgren és munkatársai által közzétett RCT-ben.

Az eredeti kísérlet Gillgren et al. 2011, egy randomizált multicentrikus vizsgálat, amelyet a Svéd Melanoma Tanulmányi Csoport és a Dán Melanoma Csoport indított 1992-ben, és 1992. január 22. és 2004. május 19. között 936 beteget vontak be. A betegeket Svédországból (6 központ 644 pat), Dániából (180 pat), Észtországból (80 pat) és Norvégiából (32 pat) vették fel. A randomizációs rutinokat az irányítóbizottság állította fel, és a jogosult betegeket helyben randomizálták a nemzeti és nemzetközi rákközpontokba intézett telefonhívások útján (szövettanilag igazolt diagnózis és aláírt beteg beleegyezési űrlap alapján). Csak olyan betegek vehettek részt a vizsgálatban, akiknek CMM-értéke >2 mm, és lokalizált betegségben szenvedtek (akik megfeleltek a be- és kizárási kritériumoknak). A kézen, lábon, fej-nyak és az ano-genitális régióban CMM-ben szenvedő betegeket kizártuk. A végső műtétet a diagnózis dátumát követő 8 héten belül meg kell tervezni. Minden elemzést a kezelési szándék elve szerint végeztünk.

A betegeket 2 éven keresztül 3 havonta, majd 5 évig 6 havonta követték klinikailag, a medián követési idő 6,7 év volt. A nyomon követési adatokat így a rákregiszterekből, a halálokok nyilvántartásából és az orvosi feljegyzésekből gyűjtötték össze.

A statisztikai elemzéseket Kaplan Meier élet-táblázat görbéivel végeztük. A prognosztikai tényezőket egy- és többváltozós Cox-regressziós analízissel értékeltük.

Az eredeti vizsgálatban az elsődleges melanómákat vagy kimetszéses biopsziával (1-3 mm-es margó), vagy 2 cm-es margóval távolították el a randomizálás előtt. A betegeket véletlenszerűen (1:1) 2 cm-es vagy 4 cm-es sebészeti kimetszési szegélyre osztották be. Az orvos a 2 mm-nél nagyobb melanómák szövettani megerősítése után vonta be a betegeket. Azokat a betegeket, akiknél diagnosztikus kezdeti kimetszést végeztek, véletlenszerűen besorolták a 2 cm-es csoportba vagy egy további széles lokális kivágásra, legfeljebb 2 cm-es vagy 4 cm-es margóval. Azokat a betegeket, akiknek kezdeti 2 cm-es kimetszése volt, vagy nem végeztek további műtétet, és randomizálták a 2 cm-es csoportba. A radikális műtétet a diagnózis felállításától számított 8 héten belül kellett elvégezni. A műtéti módszer az volt, hogy a mély fasciára kiterjedjen, vagy magában foglalja azt. A patológiás kivágási széleket nem regisztrálták. Az őrszemcsomó-biopsziás technikát a beiratkozási időszak végén vezették be, és ugyanarra a követésre osztották, mint a többi beteg esetében. Protokollsértés nem történt, mivel az őrcsomó-biopsziák mindegyike a műtét előtti IIA-C klinikai stádiumban volt. A betegeket standard klinikai rutinok követték a résztvevő központokban abban az időben 2 éven keresztül 3 havonta, majd 5 évig 6 havonta. A klinikai relapszusra vonatkozó adatokat az utánkövetési vizitek során szerezték be. Az eredményeket a regionális rákregiszterekből, a nemzeti haláloki nyilvántartásokból és az orvosi nyilvántartásokból is értékelték.

A hosszú távú nyomon követés során minden ország összegyűjtötte a halál dátumát, az elsődleges halálokot és a halálozás alapokát a központi nyilvántartásokból. A teljes csoportot 2016. december 31-ig nyomon követték.