두꺼운 원발성 흑색종에서 외과적 절제면의 임상시험 - 2

역사적으로 CMM은 림프절을 근치적으로 제거하여 5cm 이상의 넓은 절제연으로 절제되었습니다. 이 치료법은 1907년 단일 병리학적 표본을 기반으로 한 Handley의 권고에서 나왔습니다. 이러한 "과격한" 외과적 관리는 좋지 않은 미용 결과, 림프부종, 장기간의 입원, 빈번한 피부 이식 및/또는 복잡한 피부 피판 재건을 초래했습니다. 약 60년이 지난 후에야 임상 실습에서 이 광범위한 수술의 필요성이 의무화되었는지 여부에 대한 의문이 제기되었고 임상 실습은 1980년대 후반까지 실질적으로 변경되지 않았습니다. 1980년대에 발표된 후향적 연구에 따르면 일부 CMM, 특히 더 얇은 병변의 치료에는 더 좁은 절제연이 적합할 수 있습니다.

오늘날 외과적 치료에 대한 권장 사항은 CMM의 Breslow 두께를 기반으로 합니다. 이는 국부적 질병의 가장 중요한 예후 지표로 간주되고 따라서 오늘날의 외과적 전략의 기초가 되는 정보이기 때문입니다. 그러나 권장 사항은 전 세계적으로 다양하며 특히 Ethun et al. (2016). 두께가 1mm 이하인 CMM의 경우 대부분의 센터에서 1cm 마진을 사용하지만 종양 1.01 - 4mm의 경우 절제 마진은 국가에 따라 1-3cm입니다. 기본 CMM > 4mm인 대부분의 환자는 오늘날 2cm의 여백으로 수술합니다. 따라서 다른 국가 지침은 다소 혼란스럽고 2004 Thomas JM et al. 예후가 좋지 않은(≥2mm) CMM의 1cm 마진은 3cm 마진보다 국소 재발 위험이 더 높지만 생존율은 비슷합니다.

오늘날 Sladden et al. (2018), 침윤성 종양의 Breslow 두께를 기반으로 외과적 절제연에 대한 결과를 평가하는 6개의 무작위 대조 시험(RCT)이 발표되었습니다. 6개의 RCT 중 3개는 2-4cm 두께의 CMM 환자를 포함했습니다. 여전히 논란이 있으며 이 보고서는 지식의 격차를 지적합니다. 침습성 CMM의 1cm 대 2cm 절제연이 아직 직접 비교되지 않았기 때문에 최적의 절제 깊이와 최적의 최소 절제연에 대한 증거가 부족합니다.

흥미롭게도 2-4mm 두께의 흑색종을 분석한 3개의 RCT 중 하나에서 장기 추적 데이터가 최근 Hayes et al. 2016. 그들은 약 9년의 중앙값 후속 조치로 연장된 후속 조치를 보고했으며, 3cm 마진에 비해 1cm 마진이 고위험 CMM에 안전하지 않다는 결론을 내렸습니다.

이 시점에서 흥미로운 결과를 바탕으로 연구자들은 이제 Gillgren 등이 2011년에 발표한 RCT에 포함된 환자의 생존에 대한 장기 추적 조사를 제시합니다.

Gillgren et al. 2011년, 1992년 스웨덴 흑색종 연구 그룹과 덴마크 흑색종 그룹에서 시작된 무작위 다기관 임상시험으로 1992년 1월 22일부터 2004년 5월 19일까지 936명의 환자가 포함되었습니다. 환자는 스웨덴(644명 6개 센터), 덴마크(180명), 에스토니아(80명) 및 노르웨이(32명)에서 모집되었습니다. 무작위화 루틴은 운영 위원회에 의해 설정되었으며 적격한 환자는 국내 및 국제 암 센터에 전화 통화를 통해 현지에서 무작위화되었습니다(조직학적으로 입증된 진단 및 서명된 환자 동의서에 따라). CMM이 2mm 이상이고 국소 질환이 있는 환자(포함 기준 및 제외 기준을 충족한 환자)만 연구에 포함될 수 있었습니다. 손, 발, 머리 목 및 항문 생식기 부위에 CMM이 있는 환자는 제외되었습니다. 최종 수술은 진단일로부터 8주 이내에 계획되어야 합니다. 모든 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행되었습니다.

환자들은 2년 동안 3개월마다, 그 이후에는 최대 5년까지 6개월마다 임상적으로 추적되었으며 평균 추적 기간은 6.7년이었습니다. 따라서 후속 데이터는 암 레지스트리, 사망 원인 레지스트리 및 의료 기록에서 수집되었습니다.

Kaplan Meier 생명표 곡선으로 통계 분석을 수행했습니다. 단변량 및 다변량 Cox 회귀 분석을 사용하여 예후 인자를 평가했습니다.

원래 연구에서 원발성 흑색종은 무작위화 전에 절제 생검(마진 1-3mm) 또는 2cm 마진으로 제거되었습니다. 환자는 2cm 외과적 절제연 또는 4cm 외과적 절제연에 무작위로 배정되었습니다(1:1). 의사는 흑색종이 >2mm임을 조직학적으로 확인한 후 환자를 등록했습니다. 진단 초기 절제를 한 환자는 2cm 그룹 또는 최대 2cm 또는 4cm의 마진을 가진 추가 넓은 국소 절제로 무작위 배정되었습니다. 2cm 초기 절제를 받은 환자는 추가 수술을 하지 않거나 2cm 그룹으로 무작위 배정되었습니다. 근치 수술은 진단일로부터 8주 이내에 시행하기로 하였다. 수술방법은 심부근막까지 연장하거나 심부근막을 포함하는 것이었다. 병적 절제 마진은 등록되지 않았습니다. 감시 림프절 생검 기술은 등록 기간이 끝날 때 도입되었으며 다른 환자와 동일한 후속 조치에 할당되었습니다. 전초 림프절 생검이 모두 수술 전 임상 병기 IIA-C에 있었기 때문에 프로토콜 위반은 없었습니다. 환자들은 당시 참여 센터 내에서 2년 동안 3개월마다, 그 후 5년까지 6개월마다 표준 임상 루틴을 따랐습니다. 후속 방문에서 임상적 재발에 대한 데이터를 얻었다. 결과 데이터는 또한 지역 암 등록, 국가 사망 원인 등록 및 의료 기록에서 평가되었습니다.

장기 추적 연구에서 각 국가는 중앙 레지스트리에서 사망 날짜, 주요 사망 원인 및 기본 사망 원인을 수집했습니다. 전체 코호트는 2016년 12월 31일까지 후속 조치를 취했습니다.