Ensayo de márgenes de escisión quirúrgica en melanoma primario grueso - 2

Históricamente, las CMM se extirparon con amplios márgenes de resección de 5 cm o más con la extirpación radical de los ganglios linfáticos. Este tratamiento surgió de una recomendación de Handley en 1907 basada en un único espécimen patológico. Este manejo quirúrgico "radical" resultó en malos resultados estéticos, linfedema, hospitalización prolongada, frecuentes injertos de piel y/o complicadas reconstrucciones de colgajos de piel. No fue sino hasta más de 60 años después que surgieron preguntas en la práctica clínica sobre si la necesidad de esta cirugía extensa era obligatoria y la práctica clínica no cambió sustancialmente hasta finales de los 80. Los estudios retrospectivos publicados en la década de 1980 sugirieron que los márgenes de escisión más estrechos pueden ser apropiados para el tratamiento de algunas CMM, especialmente las lesiones más delgadas.

Actualmente, las recomendaciones de tratamiento quirúrgico se basan en el espesor de Breslow de la MMC, ya que se considera el indicador pronóstico más importante de enfermedad localizada y, por tanto, es la información sobre la que se fundamentan las estrategias quirúrgicas actuales. Sin embargo, las recomendaciones varían en todo el mundo, especialmente para tumores más gruesos, lo cual es claramente presentado por Ethun et al. (2016). Para CMM de ≤ 1 mm de grosor, la mayoría de los centros utilizan un margen de 1 cm, pero para tumores de 1,01 a 4 mm, los márgenes de resección son de 1 a 3 cm, según el país. La mayoría de los pacientes con CMM primario > 4 mm son operados con un margen de 2 cm en la actualidad. Las diferentes directrices nacionales son, por tanto, algo confusas y en un informe de 2004 Thomas JM et al. demostraron que un margen de 1 cm para MMC de mal pronóstico (≥ 2 mm) se asocia con un mayor riesgo de recidiva regional que un margen de 3 cm, pero con una tasa de supervivencia similar.

Hoy, según Sladden et al. (2018), se han publicado seis ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los resultados de los márgenes de escisión quirúrgica en función del grosor de Breslow de los tumores invasivos. Tres de esos seis ECA incluyeron pacientes con CMM de 2 a 4 cm de espesor. Aún así, existen controversias y este informe señala lagunas de conocimiento, p. falta de evidencia sobre la profundidad óptima de escisión y los márgenes de escisión óptimos y mínimos, ya que los márgenes de resección de 1 cm versus 2 cm de las CMM invasivas aún no se han comparado directamente.

Curiosamente, de uno de los tres ECA que analizan melanomas con un grosor de 2-4 mm, Hayes et al. publicaron recientemente datos de seguimiento a largo plazo. 2016. Informan un seguimiento prolongado con una mediana de seguimiento de casi 9 años, y concluyen que el margen de 1 cm no es seguro para las CMM de alto riesgo en comparación con el margen de 3 cm.

A partir de aquí, en base a estos interesantes resultados, los investigadores presentan ahora un seguimiento a largo plazo de la supervivencia de los pacientes incluidos en el ECA publicado en 2011 por Gillgren et al.

El ensayo original de Gillgren et al. 2011, es un ensayo multicéntrico aleatorizado, iniciado por el Grupo Sueco de Estudio del Melanoma y el Grupo Danés de Melanoma en 1992, que incluyó a 936 pacientes desde el 22 de enero de 1992 hasta el 19 de mayo de 2004. Se reclutaron pacientes de Suecia (6 centros con 644 pacientes), Dinamarca (180 pacientes), Estonia (80 pacientes) y Noruega (32 pacientes). Las rutinas de aleatorización fueron establecidas por el comité directivo y los pacientes elegibles fueron aleatorizados localmente mediante llamadas telefónicas a centros oncológicos nacionales e internacionales (sobre un diagnóstico probado histológicamente y un formulario de consentimiento del paciente firmado). Solo los pacientes con un CMM > 2 mm y con enfermedad localizada (que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión) fueron elegibles para la inclusión en el estudio. Se excluyeron pacientes con MMC en manos, pies, cabeza-cuello y región anogenital. La cirugía final debe haberse planificado dentro de las 8 semanas posteriores a la fecha del diagnóstico. Todos los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar.

Los pacientes fueron seguidos clínicamente cada 3 meses durante 2 años y luego cada 6 meses hasta los 5 años, con una mediana de seguimiento de 6,7 años. Por lo tanto, los datos de seguimiento se recopilaron de los registros de cáncer, los registros de causas de muerte y los registros médicos.

Los análisis estadísticos se realizaron mediante curvas de tablas de vida de Kaplan Meier. Los factores pronósticos se evaluaron con el uso de un análisis de regresión de Cox uni y multivariado.

En el estudio original, los melanomas primarios se extirparon mediante una biopsia por escisión (margen de 1 a 3 mm) o con un margen de 2 cm antes de la aleatorización. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a un margen de escisión quirúrgica de 2 cm oa un margen de escisión quirúrgica de 4 cm. El médico inscribió a los pacientes después de la confirmación histológica de melanomas > 2 mm. Los pacientes que se sometieron a una escisión inicial de diagnóstico se asignaron al azar al grupo de 2 cm oa una escisión local amplia adicional con un margen de hasta 2 cm o 4 cm. Los pacientes a los que se les realizó una escisión inicial de 2 cm se asignaron a ninguna cirugía adicional y se asignaron al azar al grupo de 2 cm. La cirugía radical debía realizarse dentro de las 8 semanas posteriores a la fecha del diagnóstico. El método de cirugía consistía en extender o incluir la fascia profunda. No se registraron márgenes de escisión patológicos. La técnica de biopsia del ganglio centinela se introdujo al final del período de inclusión y se asignó al mismo seguimiento que los demás pacientes. No hubo violaciones del protocolo ya que todas las biopsias de ganglio centinela se encontraban en etapa clínica IIA-C antes de la operación. Los pacientes fueron seguidos por rutinas clínicas estándar dentro de los centros participantes en ese momento cada 3 meses durante 2 años y luego cada 6 meses hasta los 5 años. Los datos sobre la recaída clínica se obtuvieron en las visitas de seguimiento. También se evaluaron los datos de resultados de los registros regionales de cáncer, los registros nacionales de causas de muerte y los registros médicos.

En el estudio de seguimiento a largo plazo, cada país recopiló la fecha de muerte, la causa principal de muerte y la causa subyacente de muerte de los registros centrales. Toda la cohorte fue seguida hasta el 31 de diciembre de 2016.