非侵襲的換気対抜管失敗後の酸素療法

忍耐。 集中治療室に入院した 18 歳以上の内科および外科患者で、24 時間以上の人工呼吸器の最初のエピソードから離脱した患者が含まれていました。 構造的神経障害、神経障害を伴う急性毒性代謝性神経性脳症の患者 [グラスゴー昏睡スコア<14ポイントで推定] 離乳時、神経筋疾患、非侵襲的換気を受けている慢性閉塞性肺疾患、生命維持療法の制限入院中、気管切開患者、脊髄損傷、抜管後 48 時間以内に予定されていた外科手術、集中治療室への再入院、別のセンターへの移動、非侵襲的換気の禁忌は除外されました。

離乳プロトコル。 ウィーニングの開始は、患者が意識があり、痛みがなく、人工呼吸器を圧補助換気モードに接続し、吸気酸素の割合が 0.5 以下、呼気終末陽圧 +5cmH2O、ドーパミンが 5 mcgr/kg/分以下、またはノルアドレナリンが ≤ である場合と見なされました。 0.2 mcgr/kg/min、体温 <38ºC、代謝性アシドーシスなし。 離乳は、酸素源に接続された T チューブを使用してユニットで定期的に実行される自発呼吸の試行で構成されていました。 次の条件は、自発呼吸の試行が成功したことを示しています: 酸素分圧 ≥60 mmHg または経皮的酸素飽和度 >90%、吸気酸素の割合 <0.5、二酸化炭素分圧 <50 mmHg (または増加 <8 mmHg)、pH >7.32 、呼吸数 < 35 bpm (または増加 < 50%)、心拍数 < 140 bpm (または < 20% 増加)、収縮期血圧 < 180 mmHg、および 30 ～ 120 分の最小期間後に心不整脈がない. テストが完了したら、抜管し、続いて 0.3 ～ 0.4 のベンチュリ酸素マスクを装着します。 吸気酸素分画を行った。 担当医師は、人工呼吸器の取り外しとその後の抜管のプロセスを担当しました。 T-tube テストが失敗した場合、患者は人工呼吸器に再接続されました。 -抜管後48時間以内に臨床的悪化を示した患者（呼吸の仕事、副筋肉の使用、逆説的呼吸）および/または呼吸ガス測定の悪化[呼吸数> 25 bpmまたはベースライン呼吸数に対して> 50％の増加、酸素分圧 < 65 mmHg、二酸化炭素分圧 > 45 mmHg、または pH < 7.33) [19] で、非侵襲的換気の候補である人が研究に含まれていました。 抜管の失敗は次のように分類されました。 2) 気道に依存しない急性呼吸不全: 急性肺水腫、うっ血性心不全、低酸素血症および/または高炭酸ガス性急性呼吸不全、脳症およびその他 (消化器出血、ショックなど)。 抜管に失敗した後、すぐに再挿管を必要とした患者は含まれていません。

抜管の失敗と研究への参加資格の可能性を確認した後、患者は密封された封筒の開口部を通じてグループ (非侵襲的換気グループまたは酸素グループ) に割り当てられました。 以前は、コンピューター化されたシステムによる単純な無作為化が、研究に関与していない医師によって行われていました。

非侵襲的換気。 BiPAP Vision および持続的気道陽圧装置が使用されました。 BiPAP Vision では、口腔鼻マスクと顔面マスク、およびアクティブ加湿システムが使用されました。 手順: 患者に手順が通知されると、患者の臨床状況と解剖学的構造に応じてマスクの種類が選択され、ハーネスが配置​​されました。 換気は、最初の 1 時間で 10 ～ 15 cmH2O の最小吸気陽圧気道圧と 5 ～ 6 cmH2O の呼気陽圧が達成されるまで、吸気陽圧気道圧と呼気陽圧気道圧の漸進的なレベルで開始されました。 立ち上がり時間は0.1～0.2 秒。 継続的な気道陽圧。 患者の口鼻マスクを通して持続気道陽圧装置を使用した。 最小初期呼気終末陽圧レベルは 5 cmH2O で、10-15 cmH2O まで漸進的に増加しました。 両方のデバイスの客観的な圧力は、呼吸数が 25 ～ 28 bpm で、呼吸困難と呼吸力学を軽減するように設定されました。 吸気酸素の割合は、94 ～ 96% の経皮的酸素飽和度が達成されるまで、両方のデバイスで増加しました。 患者の協力と十分な順応性が達成されたら、マスクは調節可能なストラップでハーネスに調整されました。

酸素療法。 対照群は、吸入酸素の割合が最大 0.5 のベンチュリ マスクを使用する酸素療法、または 30 L/分の O2 (吸入酸素の推定割合 1.0) の高流量流量計に接続されたリザーバー マスクを使用する酸素療法を受けました。

非侵襲的換気/持続的気道陽圧と酸素療法の両方は、患者が臨床的および/またはガス測定の観点から改善を示すまで継続的に維持されました (衛生または経口摂取を除く)。 非侵襲的換気/持続的気道陽圧の中止は、非侵襲的換気を完全に切断するまで、吸気気道圧/呼気陽圧または呼気終末陽圧レベルを下げながら徐々に実行されました。 両方のグループ (調査および対照) で、改善後、ベンチュリ マスクの吸入酸素の割合は 0.3 ～ 0.4 に設定されました。 非侵襲的換気と酸素療法の両方の失敗の基準は、臨床的改善の欠如 (呼吸数が 35 bpm を超える、副筋肉の使用、胸腹部の非同期性、脳症)、または酸素化の悪化 (酸素分圧または酸素分圧の低下) でした。吸気酸素比に対する圧力)、血行動態 (ノルアドレナリン >0.5 mcgr/kg/分) または換気 (二酸化炭素分圧の増加と pH の減少) パラメータ。 医師の基準に従って、吸気酸素の割合および吸気気道陽圧/呼気気道陽圧または呼気終末陽圧レベルの変更、および口腔気管挿管の時間の変更を行った。 すべての患者は、分泌物の吸引、姿勢の変化、インセンティブスパイロメトリー、および気管支拡張薬を受けました。

分析されたパラメータ。 研究に含めた後、人口統計データ、人工呼吸器の理由、簡易急性生理学スコア3による重症度、連続臓器不全評価スケールによる臓器不全（両方とも集中治療室入院時）および併存疾患が記録されました。 最初の抜管までの人工呼吸の持続時間と自発呼吸試行の時間の両方が測定されました。 神経学的変数 (グラスゴー昏睡スコア)、血行動態変数 [収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧、心拍数]、呼吸変数 (呼吸数、経皮的酸素飽和度)、および血液ガス (酸素分圧、吸入酸素の割合、酸素分圧対吸気酸素比、二酸化炭素分圧、pH、重炭酸塩および乳酸) は、研究に参加する資格のある患者の T 検定中に記録され、その後、抜管失敗による急性呼吸不全を示したときに記録されました。 . 同様に、無作為化の 1 時間目、2 時間目、8 時間目に換気パラメータを記録しました。 抜管から急性呼吸不全による抜管失敗までの時間を記録しました。 抜管失敗後、次の変数が記録されました: 再挿管、気管切開、Sequential Organ Failure Assessment スケールを使用した臓器不全 (心血管、凝固、腎臓、肝臓、神経) および感染性合併症 (人工呼吸器に関連する肺炎または気管気管支炎、尿路感染症、菌血症）が確認されました。 また、非侵襲的換気の両方の期間。 および酸素療法と機械的人工換気の全体が計算されました。 集中治療室、病院、および 90 日での死亡率が決定されました。

サンプルサイズ。 以前の結果に基づいて、挿管の必要性を 35% 削減できると考えられていました。 推定サンプル サイズは、各グループ [NIV グループ vs 酸素療法] の 30 人の患者で、信頼区間 [1-α] は 95%、検出力 [1-β] は 80% でした。 比較分析は、スチューデントの t 検定またはマンホイットニー検定を使用して、パラメトリックおよびノンパラメトリック特性の量的変数をそれぞれ比較して実施されました。 質的変数については、カイ二乗統計量またはフィッシャーの正確確率検定が使用されました。 P <0.05の場合、差は有意であると見なされました。 プロトコル分析ごとに実行されました。 NIVまたは酸素療法が呼吸パラメータに及ぼす影響を研究する目的で、反復測定の多変量解析(ボンフェローニ補正を使用)を実施しました。 生存の累積確率は、生存のカプラン・マイヤー推定とログランク検定を使用して評価し、2 つのグループを比較しました。 データは、統計パッケージ SPSS 20.0 を使用して分析されました。