Nicht-invasive Beatmung vs. Sauerstofftherapie nach Extubationsversagen

Patienten. Medizinische und chirurgische Patienten, die mindestens 18 Jahre alt waren und von ihrer ersten Episode der mechanischen Beatmung für mehr als 24 Stunden auf die Intensivstation entwöhnt wurden, wurden eingeschlossen. Patienten mit struktureller neurologischer Störung, akuter toxisch-metabolischer neurologischer Enzephalopathie mit neurologischem Defizit [geschätzt durch einen Glasgow Coma Score <14 Punkte] zum Zeitpunkt der Entwöhnung, neuromuskulärer Erkrankung, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, die nicht-invasive Beatmung erhalten, Einschränkung der lebenserhaltenden Therapie während ihrer Aufnahme wurden tracheotomierte Patienten, Rückenmarksverletzungen, geplante chirurgische Eingriffe innerhalb von 48 Stunden nach Extubation, Wiederaufnahme auf der Intensivstation, Verlegung in ein anderes Zentrum oder eine Kontraindikation für nicht-invasive Beatmung ausgeschlossen.

Entwöhnungsprotokoll. Der Beginn der Entwöhnung wurde in Betracht gezogen, wenn die Patienten bei Bewusstsein, ohne Schmerzen, angeschlossen an eine mechanische Beatmung im druckunterstützten Beatmungsmodus, Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs ≤ 0,5, positiver endexspiratorischer Druck + 5 cmH2O, Dopamin ≤ 5 mcgr/kg/min oder Noradrenalin ≤ waren 0,2 mcgr/kg/min, Temperatur < 38 °C und keine metabolische Azidose. Die Entwöhnung bestand aus einem spontanen Atemversuch, der routinemäßig auf unserer Station mit einem an eine Sauerstoffquelle angeschlossenen T-Rohr durchgeführt wird. Die folgenden Bedingungen deuteten auf einen erfolgreichen Spontanatmungsversuch hin: Sauerstoffpartialdruck ≥ 60 mmHg oder transkutane Sauerstoffsättigung > 90 % mit Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs < 0,5, Kohlendioxidpartialdruck < 50 mmHg (oder ein Anstieg < 8 mmHg), pH > 7,32 , Atemfrequenz < 35 bpm (oder ein Anstieg < 50 %), Herzfrequenz < 140 bpm (oder ein Anstieg < 20 %), systolischer Blutdruck < 180 mmHg und das Fehlen von Herzrhythmusstörungen nach einer Mindestdauer von 30-120 min . Nach Abschluss des Tests Extubation und anschließendes Aufsetzen einer Venturi-Sauerstoffmaske mit 0,3-0,4 Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs durchgeführt. Der verantwortliche Arzt war für den Prozess der Entfernung der mechanischen Beatmung und der anschließenden Extubation verantwortlich. Im Falle eines T-Rohr-Testversagens wurde der Patient wieder an das Beatmungsgerät angeschlossen. Patient, der innerhalb von 48 Stunden nach der Extubation eine klinische Verschlechterung (Atemarbeit, Einsatz von Hilfsmuskeln, paradoxe Atmung) und/oder eine respiratorisch-gasometrische Verschlechterung aufwies [Atemfrequenz > 25 bpm oder Anstieg von > 50 % in Bezug auf die Atemfrequenz zu Studienbeginn, Sauerstoffpartialdruck < 65 mmHg, Kohlendioxidpartialdruck > 45 mmHg oder pH < 7,33) [19] und die Kandidaten für eine nicht-invasive Beatmung waren, wurden in die Studie eingeschlossen. Extubationsversagen wurde wie folgt klassifiziert: 1) Akute respiratorische Insuffizienz infolge von Atemwegsproblemen: Obstruktion der oberen Atemwege und Aspiration oder Exzess von Sekreten; 2) Akute respiratorische Insuffizienz unabhängig von den Atemwegen: akutes Lungenödem, dekompensierte Herzinsuffizienz, hypoxämische und/oder hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz, Enzephalopathie und andere (Verdauungsblutungen, Schock etc.). Patienten, die nach erfolgloser Extubation eine sofortige Reintubation benötigten, wurden nicht eingeschlossen.

Nach Bestätigung des Extubationsversagens und der Möglichkeit, an der Studie teilnehmen zu können, wurde der Patient durch Öffnen eines versiegelten Umschlags einer Gruppe (nicht-invasive Beatmungsgruppe oder Sauerstoffgruppe) zugeordnet. Zuvor war eine einfache Randomisierung durch ein computergestütztes System von einem nicht an der Studie beteiligten Arzt durchgeführt worden.

Nicht-invasive Beatmung. Es wurden BiPAP Vision und kontinuierlich positive Atemwegsdruckgeräte verwendet. Für das BiPAP Vision wurden Mund-Nasen- und Gesichtsmasken und ein aktives Befeuchtungssystem verwendet. Verfahren: Nachdem der Patient über das Verfahren informiert wurde, wurde der Maskentyp entsprechend der klinischen Situation und Anatomie des Patienten ausgewählt und die Bänderung angelegt. Die Beatmung wurde mit progressiven Ebenen des inspiratorischen positiven Atemwegsdrucks und des exspiratorischen positiven Atemwegsdrucks eingeleitet, bis in der ersten Stunde ein minimaler inspiratorischer positiver Atemwegsdruck von 10–15 cmH2O und ein exspiratorischer positiver Atemwegsdruck von 5–6 cmH2O erreicht wurden. Die Anstiegszeit betrug 0,1–0,2 Sekunden. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck. Durch die Mund-Nasen-Maske am Patienten wurde ein kontinuierliches positives Atemwegsdruckgerät verwendet. Der minimale anfängliche positive endexspiratorische Druckwert betrug 5 cmH2O, mit fortschreitendem Anstieg auf 10–15 cmH2O. Die objektiven Drücke beider Geräte wurden so eingestellt, dass sie die Dyspnoe und die Atemmechanik mit einer Atemfrequenz zwischen 25 und 28 bpm reduzieren. Der Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs wurde bei beiden Geräten erhöht, bis eine transkutane Sauerstoffsättigung von 94-96 % erreicht war. Sobald die Mitarbeit des Patienten und eine ausreichende Anpassungsfähigkeit erreicht waren, wurde die Maske mit verstellbaren Bändern an die Bänderung angepasst.

Sauerstoff Therapie. Die Kontrollgruppe erhielt eine Sauerstofftherapie mit einer Venturi-Maske mit einem Anteil an eingeatmetem Sauerstoff von bis zu 0,5 oder mit einer Reservoirmaske, die mit einem High-Flow-Durchflussmesser mit 30 l/min O2 (geschätzter Anteil an eingeatmetem Sauerstoff von 1,0) verbunden war.

Sowohl die nicht-invasive Beatmung/kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck als auch die Sauerstofftherapie wurden kontinuierlich aufrechterhalten (außer Hygiene oder orale Einnahme), bis der Patient aus klinischer und/oder gasometrischer Sicht eine Besserung zeigte. Das Absetzen der nicht-invasiven Beatmung/des kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks wurde schrittweise mit einer Verringerung des inspiratorischen Atemwegsdrucks/des exspiratorischen positiven Atemwegsdrucks oder der positiven endexspiratorischen Druckniveaus bis zur vollständigen Trennung der nicht-invasiven Beatmung durchgeführt. In beiden Gruppen (Studie und Kontrolle) wurde nach Verbesserung der Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs der Venturi-Maske auf 0,3–0,4 eingestellt. Die Kriterien für das Versagen sowohl der nicht-invasiven Beatmung als auch der Sauerstofftherapie waren: Fehlen einer klinischen Besserung (Atemfrequenz > 35 bpm, Einsatz von Hilfsmuskeln, thorakoabdominale Asynchronie, Enzephalopathie) oder Verschlechterung der Oxygenierung (Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks oder des Sauerstoffpartialdrucks). Verhältnis zwischen Druck und Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs), hämodynamische (Noradrenalin > 0,5 mcgr/kg/min) oder Beatmungsparameter (Anstieg des Kohlendioxid-Partialdrucks und Abfall des pH-Werts). Modifikationen des eingeatmeten Sauerstoffanteils und des inspiratorischen positiven Atemwegsdrucks/exspiratorischen positiven Atemwegsdrucks oder positiven endexspiratorischen Druckniveaus sowie des Zeitpunkts der orotrachealen Intubation wurden nach den Kriterien des Arztes durchgeführt. Alle Patienten erhielten Sekretabsaugung, Haltungsänderungen, Incentive-Spirometrie und Bronchodilatatoren.

Parameter analysiert. Nach Einschluss in die Studie wurden demografische Daten, Anlass der maschinellen Beatmung, Schweregrad nach Simplified Acute Physiology Score 3, Organversagen nach Sequential Organ Failure Assessment scale (beide bei Aufnahme auf der Intensivstation) und Komorbiditäten erfasst. Die Dauer sowohl der mechanischen Beatmung bis zur ersten Extubation als auch die Zeit des Spontanatmungsversuchs wurden gemessen. Neurologische Variablen (Glasgow Coma Score), hämodynamische Variablen [systolischer Blutdruck, diastolischer Blutdruck, mittlerer Blutdruck, Herzfrequenz], respiratorische Variablen (Atemfrequenz, transkutane Sauerstoffsättigung) und Blutgase (Sauerstoffpartialdruck, Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs, Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck zu Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs, Kohlendioxidpartialdruck, pH-Wert, Bikarbonat und Milchsäure) wurden während des T-Tests von Patienten aufgezeichnet, die für die Teilnahme an der Studie in Frage kamen, und später, als sie aufgrund eines Extubationsversagens ein akutes Atemversagen aufwiesen . In ähnlicher Weise wurden Beatmungsparameter während der 1., 2. und 8. Stunde der Randomisierung aufgezeichnet. Die Zeit von der Extubation bis zum akuten respiratorischen Versagen wurde aufgezeichnet. Nach fehlgeschlagener Extubation wurden die folgenden Variablen erfasst: Reintubation, Tracheostomie, Organversagen (kardiovaskulär, Gerinnung, Nieren, Leber, neurologisch) unter Verwendung der Sequential Organ Failure Assessment Scale und infektiöse Komplikationen (Pneumonie oder Tracheobronchitis im Zusammenhang mit mechanischer Beatmung, Harnwegsinfektion, Bakteriämie) festgestellt. Auch die Dauer sowohl der nicht-invasiven Beatmung. und Sauerstofftherapie und global der mechanischen Beatmung berechnet. Die Sterblichkeitsraten auf der Intensivstation, im Krankenhaus und nach 90 Tagen wurden bestimmt.

Stichprobengröße. Basierend auf früheren Ergebnissen wurde davon ausgegangen, dass die Notwendigkeit einer Intubation um 35 % reduziert werden könnte. Die geschätzte Stichprobengröße betrug 30 Patienten in jeder Gruppe [NIV-Gruppe vs. Sauerstofftherapie] mit einem Konfidenzintervall [1-α] von 95 % und einer Power [1-β] von 80 %. Vergleichsanalysen wurden unter Verwendung des Student-t-Tests oder des Mann-Whitney-Tests für die Vergleiche quantitativer Variablen für parametrische bzw. nicht-parametrische Merkmale durchgeführt. Für qualitative Variablen wurden die Chi-Quadrat-Statistik oder der exakte Test nach Fisher verwendet. Unterschiede wurden als signifikant angesehen, wenn P < 0,05. Es wurde eine Per-Protocol-Analyse durchgeführt. Eine multivariate Analyse für wiederholte Messungen (mit Bonferroni-Korrektur) wurde mit dem Ziel durchgeführt, den Einfluss entweder von NIV oder Sauerstofftherapie auf Atmungsparameter zu untersuchen. Die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit wurde unter Verwendung einer Kaplan-Meier-Überlebensschätzung und eines Log-Rank-Tests zum Vergleich der beiden Gruppen bewertet. Die Daten wurden mit dem Statistikpaket SPSS 20.0 ausgewertet.