Ikke-invasiv ventilasjon vs oksygenterapi etter ekstubasjonssvikt

Pasienter. Medisinske og kirurgiske pasienter innlagt på intensivavdeling med 18 år eller eldre med avvenning fra første episode med mekanisk ventilasjon i mer enn 24 timer ble inkludert. Pasienter med strukturell nevrologisk lidelse, akutt toksisk-metabolsk nevrologisk encefalopati med nevrologisk deficit [estimert ved en Glasgow Coma Score <14 poeng] ved avvenningstidspunktet, nevromuskulær sykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom som mottar ikke-invasiv ventilasjon, begrensning av livsstøttebehandling under innleggelsen ble trakeostomiserte pasienter, ryggmargsskader, planlagt kirurgisk inngrep i løpet av 48 timer etter ekstubering, gjeninnleggelse på intensivavdeling, overføring til et annet senter eller kontraindikasjon mot ikke-invasiv ventilasjon ekskludert.

Avvenningsprotokoll. Begynnelsen av avvenning ble vurdert når pasienter var ved bevissthet, uten smerte, koblet til mekanisk ventilasjon i trykkstøtteventilasjonsmodus, brøkdel av innåndet oksygen ≤0,5, positivt endeekspiratorisk trykk +5cmH20, dopamin ≤5 mcgr/kg/min eller noradrenalin ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatur <38ºC og fravær av metabolsk acidose. Avvenning besto av en spontan pusteprøve, som rutinemessig utføres i vår enhet med et T-rør koblet til en oksygenkilde. Følgende forhold indikerte en vellykket spontan pusteforsøk: oksygenpartialtrykk ≥60 mmHg eller transkutan oksygenmetning>90 % med brøkdel av innåndet oksygen <0,5, partialtrykk for karbondioksid <50 mmHg (eller økning <8 mmHg), pH >7,32 , respirasjonsfrekvens <35 bpm (eller økning <50 %), hjertefrekvens <140 bpm (eller økning <20 %), systolisk blodtrykk <180 mmHg og fravær av hjertearytmier etter en minimumsperiode på 30-120 min. . Når testen var fullført, ekstubering og påfølgende plassering av en Venturi oksygenmaske med 0,3-0,4 brøkdel av inspirert oksygen ble utført. Den ansvarlige legen var ansvarlig for prosessen med fjerning av mekanisk ventilasjon og påfølgende ekstubering. Ved T-rørtestfeil ble pasienten koblet til respiratoren igjen. Pasient som viste klinisk forverring innen 48 timer etter ekstubering (pustearbeid, bruk av tilbehørsmuskler, paradoksal pust) og/eller respiratorisk-gasometrisk forverring [respirasjonsfrekvens >25 bpm eller økning på >50 % i forhold til baseline respirasjonsfrekvens, oksygenpartialtrykk <65 mmHg, karbondioksydpartialtrykk >45 mmHg eller pH <7,33) [19] og som var kandidater for ikke-invasiv ventilasjon ble inkludert i studien. Ekstubasjonssvikt ble klassifisert som følger: 1) Akutt respirasjonssvikt sekundært til luftveisproblemer: obstruksjon av øvre luftveier og aspirasjon eller overskudd av sekret; 2) Akutt respirasjonssvikt ikke avhengig av luftveiene: akutt lungeødem, kongestiv hjertesvikt, hypoksemisk og/eller hyperkapnisk akutt respirasjonssvikt, encefalopati og andre (fordøyelsesblødninger, sjokk, etc.). Pasienter som trengte umiddelbar reintubasjon etter ekstubasjonssvikt ble ikke inkludert.

Etter å ha bekreftet ekstubasjonssvikt og muligheten for å være kvalifisert til å delta i studien, ble pasienten tildelt en gruppe (ikke-invasiv ventilasjonsgruppe eller oksygengruppe) gjennom åpningen av en forseglet konvolutt. Tidligere hadde en enkel randomisering av et datastyrt system blitt utført av en lege som ikke var involvert i studien.

Ikke-invasiv ventilasjon. BiPAP Vision og kontinuerlig positivt luftveistrykk ble brukt. For BiPAP Vision ble det brukt munn- og ansiktsmasker og et aktivt luftfuktingssystem. Prosedyre: Når pasienten ble informert om prosedyren, ble type maske valgt i henhold til den kliniske situasjonen og anatomien til pasienten, og selen ble plassert. Ventilasjon ble initiert med progressive nivåer av inspiratorisk positivt luftveistrykk og ekspiratorisk positivt luftveistrykk inntil et minimum inspiratorisk positivt luftveistrykk på 10-15 cmH2O og et ekspiratorisk positivt luftveistrykk på 5-6 cmH2O ble oppnådd i løpet av den første timen. Stigetiden var 0,1-0,2 sekunder. Kontinuerlig positivt luftveistrykk. En kontinuerlig positivt luftveistrykkapparat ble brukt gjennom den oronasale masken på pasienten. Minimum initialt positivt sluttekspiratorisk trykknivå var 5 cmH2O, med progressive økninger opp til 10-15 cmH2O. Det objektive trykket til begge enhetene ble satt til å redusere dyspné og respirasjonsmekanikk, med en respirasjonsfrekvens mellom 25 og 28 bpm. Fraksjonen av inspirert oksygen ble økt i begge enhetene inntil en transkutan oksygenmetning på 94-96 % ble oppnådd. Når pasientens samarbeid og tilstrekkelig tilpasningsevne var oppnådd, ble masken tilpasset selen med justerbare stropper.

Oksygenbehandling. Kontrollgruppen fikk oksygenbehandling ved bruk av en Venturi-maske med en brøkdel innåndet oksygen opp til 0,5 eller ved bruk av en reservoarmaske koblet til en høystrømningsmåler med 30 L/min O2 (estimert brøkdel av innåndet oksygen på 1,0).

Både ikke-invasiv ventilasjon/kontinuerlig positivt luftveistrykk og oksygenbehandling ble opprettholdt kontinuerlig (bortsett fra hygiene eller oralt inntak) inntil pasienten viste bedring fra det kliniske og/eller gasometriske perspektivet. Tilbaketrekking av ikke-invasiv ventilasjon/kontinuerlig positivt luftveistrykk ble utført progressivt med reduksjon av inspiratorisk luftveistrykk/ekspiratorisk positivt luftveistrykk eller positive endeekspiratoriske trykknivåer inntil fullstendig frakobling av ikke-invasiv ventilasjon. I begge gruppene (studie og kontroll), etter forbedring, ble andelen av inspirert oksygen i Venturi-masken satt til 0,3-0,4. Kriteriene for svikt i både ikke-invasiv ventilasjon og oksygenbehandling var: fravær av klinisk bedring (respirasjonsfrekvens >35 bpm, bruk av tilbehørsmuskler, thoracoabdominal asynkroni, encefalopati) eller forverring av oksygenering (reduksjon i oksygenpartialtrykk eller partielt oksygen). trykk til brøkdel av inspirert oksygenforhold), hemodynamiske (noradrenalin >0,5 mcgr/kg/min) eller ventilasjon (økning i karbondioksidpartialtrykk og reduksjon i pH) parametere. Modifikasjoner av fraksjon av inspirert oksygen og inspiratorisk positivt luftveistrykk/ekspiratorisk positivt luftveistrykk eller positive endeekspiratoriske trykknivåer, samt tidspunktet for orotrakeal intubasjon ble utført i henhold til kriteriene til legen. Alle pasientene fikk aspirasjon av sekret, posturale endringer, incentivspirometri og bronkodilatatorer.

Parametre analysert. Etter inkludering i studien ble demografiske data, årsaken til mekanisk ventilasjon, alvorlighetsgrad i henhold til Simplified Acute Physiology Score 3, organsvikt i henhold til Sequential Organ Failure Assessment-skalaen (begge ved innleggelse på intensivavdeling) og komorbiditeter registrert. Varigheten av både mekanisk ventilasjon frem til første ekstubering og tidspunktet for spontan pusteforsøk ble målt. Nevrologiske variabler (Glasgow Coma Score), hemodynamiske variabler [systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk, gjennomsnittlig blodtrykk, hjertefrekvens], respirasjonsvariabler (respirasjonsfrekvens, transkutan oksygenmetning) og blodgasser (oksygenpartialtrykk, brøkdel av innåndet oksygen, oksygenpartialtrykk til brøkdel av inspirert oksygenforhold, karbondioksydpartialtrykk, pH, bikarbonat og melkesyre) ble registrert under T-testen av pasienter som var kvalifisert til å delta i studien og senere, da de presenterte akutt respirasjonssvikt på grunn av ekstubasjonssvikt . Tilsvarende ble ventilasjonsparametere registrert i løpet av den 1., 2. og 8. timen med randomisering. Tid fra ekstubering til akutt respirasjonssvikt ekstubasjonssvikt ble registrert. Etter ekstubasjonssvikt ble følgende variabler registrert: reintubasjon, trakeostomi, organsvikt (kardiovaskulær, koagulasjon, nyre, lever, nevrologisk) ved bruk av Sequential Organ Failure Assessment-skalaen og smittsomme komplikasjoner (pneumoni eller trakeobronkitt assosiert med mekanisk ventilasjon, urinveisinfeksjon, bakteriemi) ble bestemt. Også varigheten av både ikke-invasiv ventilasjon. og oksygenbehandling og globalt av mekanisk ventilasjon, ble beregnet. Dødeligheten på intensivavdelingen, på sykehuset og ved 90 dager ble bestemt.

Prøvestørrelse. Basert på tidligere resultater ble det vurdert at behovet for intubasjon kunne reduseres med 35 %. Den estimerte prøvestørrelsen var 30 pasienter i hver gruppe [NIV-gruppe vs oksygenbehandling] med et konfidensintervall [1-α] på 95 % og kraft [1-β] på 80 %. Sammenlignende analyser ble utført ved å bruke Students t-test eller Mann-Whitney-testen for sammenligninger av kvantitative variabler for henholdsvis parametriske og ikke-parametriske egenskaper. For kvalitative variabler ble kjikvadratstatistikk eller Fishers eksakte test brukt. Forskjeller ble ansett som signifikante hvis P <0,05. En analyse per protokoll ble utført. Multivariat analyse for gjentatte mål (med Bonferronis korreksjon) ble utført med sikte på å studere påvirkningen av enten NIV eller oksygenbehandling på respirasjonsparametere. Den kumulative sannsynligheten for overlevelse ble vurdert ved å bruke en Kaplan-Meier-estimering av overlevelse og en log-rank test for å sammenligne de to gruppene. Dataene ble analysert ved hjelp av statistikkpakken SPSS 20.0.