Ventilazione non invasiva vs ossigenoterapia dopo fallimento dell'estubazione

Pazienti. Sono stati inclusi pazienti medici e chirurgici ricoverati in unità di terapia intensiva con 18 anni o più in svezzamento dal loro primo episodio di ventilazione meccanica per più di 24 ore. Pazienti con disturbo neurologico strutturale, encefalopatia neurologica tossico-metabolica acuta con deficit neurologico [stimato da un Glasgow Coma Score <14 punti] al momento dello svezzamento, malattia neuromuscolare, malattia polmonare ostruttiva cronica sottoposti a ventilazione non invasiva, limitazione della terapia di supporto vitale durante il ricovero sono stati esclusi pazienti tracheostomizzati, lesioni del midollo spinale, intervento chirurgico programmato nelle 48 ore successive all'estubazione, riammissione in terapia intensiva, trasferimento ad altro centro o controindicazione alla ventilazione non invasiva.

Protocollo di svezzamento. L'inizio dello svezzamento è stato considerato quando i pazienti erano coscienti, senza dolore, collegati alla ventilazione meccanica in modalità di supporto della pressione, frazione di ossigeno inspirato ≤0,5, pressione positiva di fine espirazione +5cmH20, dopamina ≤5 mcgr/kg/min o noradrenalina ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatura <38ºC e assenza di acidosi metabolica. Lo svezzamento consisteva in una prova di respirazione spontanea, che viene regolarmente eseguita nella nostra unità con un tubo a T collegato a una fonte di ossigeno. Le seguenti condizioni indicavano una prova di respirazione spontanea riuscita: pressione parziale dell'ossigeno ≥60 mmHg o saturazione transcutanea dell'ossigeno>90% con frazione di ossigeno inspirato <0,5, pressione parziale dell'anidride carbonica <50 mmHg (o un aumento <8 mmHg), pH >7,32 , frequenza respiratoria <35 bpm (o un aumento <50%), frequenza cardiaca <140 bpm (o un aumento <20%), pressione arteriosa sistolica <180 mmHg e assenza di aritmie cardiache dopo un periodo minimo di 30-120 min . Terminato il test, estubazione e successivo posizionamento di una maschera ad ossigeno Venturi con 0,3-0,4 frazione di ossigeno inspirato. Il medico responsabile era responsabile del processo di rimozione della ventilazione meccanica e della successiva estubazione. In caso di fallimento del test del tubo a T, il paziente è stato ricollegato al ventilatore. Paziente che ha presentato deterioramento clinico entro 48 ore dall'estubazione (lavoro respiratorio, uso dei muscoli accessori, respiro paradosso) e/o deterioramento respiratorio-gasometrico [frequenza respiratoria >25 bpm o aumento >50% rispetto alla frequenza respiratoria di base, pressione parziale di ossigeno <65 mmHg, pressione parziale di anidride carbonica >45 mmHg o pH <7,33) [19] e che erano candidati alla ventilazione non invasiva sono stati inclusi nello studio. L'insuccesso dell'estubazione è stato classificato come segue: 1) Insufficienza respiratoria acuta secondaria a problemi delle vie aeree: ostruzione delle vie aeree superiori e aspirazione o eccesso di secrezioni; 2) Insufficienza respiratoria acuta non dipendente dalle vie aeree: edema polmonare acuto, scompenso cardiaco congestizio, insufficienza respiratoria acuta ipossiemica e/o ipercapnica, encefalopatie ed altre (sanguinamento digestivo, shock, ecc.). I pazienti che necessitavano di reintubazione immediata dopo il fallimento dell'estubazione non sono stati inclusi.

Dopo aver confermato il fallimento dell'estubazione e la possibilità di ammissibilità a partecipare allo studio, il paziente è stato assegnato ad un gruppo (gruppo ventilazione non invasiva o gruppo ossigeno) attraverso l'apertura di una busta sigillata. In precedenza, una semplice randomizzazione mediante un sistema computerizzato era stata eseguita da un medico non coinvolto nello studio.

Ventilazione non invasiva. Sono stati utilizzati BiPAP Vision e dispositivi a pressione positiva continua delle vie aeree. Per la BiPAP Vision sono state utilizzate maschere oronasali e facciali e un sistema di umidificazione attivo. Procedura: una volta che il paziente è stato informato della procedura, è stato selezionato il tipo di maschera in base alla situazione clinica e all'anatomia del paziente ed è stata posizionata l'imbracatura. La ventilazione è stata avviata con livelli progressivi di pressione positiva delle vie aeree inspiratoria ed espiratoria fino a raggiungere una pressione positiva minima delle vie aeree inspiratoria di 10-15 cmH2O e una pressione positiva delle vie aeree espiratoria di 5-6 cmH2O nella prima ora. Il tempo di salita è stato di 0,1-0,2 secondi. Pressione positiva continua delle vie aeree. Un dispositivo di pressione positiva continua delle vie aeree è stato utilizzato attraverso la maschera oronasale sul paziente. Il livello minimo iniziale di pressione positiva di fine espirazione è stato di 5 cmH2O, con incrementi progressivi fino a 10-15 cmH2O. Le pressioni oggettive di entrambi i dispositivi sono state impostate per ridurre la dispnea e la meccanica respiratoria, con una frequenza respiratoria compresa tra 25 e 28 bpm. La frazione di ossigeno inspirato è stata aumentata in entrambi i dispositivi fino a raggiungere una saturazione transcutanea di ossigeno del 94-96%. Una volta raggiunta la collaborazione e la sufficiente adattabilità del paziente, la maschera è stata adattata all'imbracatura con cinghie regolabili.

Ossigenoterapia. Il gruppo di controllo ha ricevuto ossigenoterapia utilizzando una maschera Venturi con una frazione di ossigeno inspirato fino a 0,5 o utilizzando una maschera serbatoio collegata a un flussimetro ad alto flusso con 30 L/min di O2 (frazione stimata di ossigeno inspirato di 1,0).

Sia la ventilazione non invasiva/la pressione positiva continua delle vie aeree che l'ossigenoterapia sono state mantenute continuamente (ad eccezione dell'igiene o dell'assunzione orale) fino a quando il paziente ha mostrato miglioramenti dal punto di vista clinico e/o gasometrico. La sospensione della ventilazione non invasiva/pressione positiva continua delle vie aeree è stata eseguita progressivamente con la riduzione della pressione delle vie aeree inspiratoria/espiratoria positiva o dei livelli di pressione positiva di fine espirazione fino alla completa disconnessione della ventilazione non invasiva. In entrambi i gruppi (studio e controllo), dopo il miglioramento, la frazione di ossigeno inspirato della maschera Venturi è stata fissata a 0,3-0,4. I criteri per il fallimento sia della ventilazione non invasiva che dell'ossigenoterapia erano: assenza di miglioramento clinico (frequenza respiratoria > 35 bpm, uso dei muscoli accessori, asincronia toraco-addominale, encefalopatia) o deterioramento dell'ossigenazione (diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno o della rapporto tra pressione e frazione di ossigeno inspirato), parametri emodinamici (noradrenalina >0,5 mcgr/kg/min) o ventilatori (aumento della pressione parziale di anidride carbonica e diminuzione del pH). Le modifiche della frazione di ossigeno inspirato e della pressione positiva delle vie aeree inspiratorie/espiratorie o dei livelli di pressione positiva di fine espirazione, nonché il tempo di intubazione orotracheale sono state eseguite secondo i criteri del medico. Tutti i pazienti hanno ricevuto aspirazione delle secrezioni, cambiamenti posturali, spirometria incentivante e broncodilatatori.

Parametri analizzati. Dopo l'inclusione nello studio, sono stati registrati i dati demografici, il motivo della ventilazione meccanica, la gravità secondo il Simplified Acute Physiology Score 3, l'insufficienza d'organo secondo la scala Sequential Organ Failure Assessment (entrambi al momento del ricovero in unità di terapia intensiva) e le comorbilità. Sono stati misurati sia la durata della ventilazione meccanica fino alla prima estubazione che il tempo della prova di respiro spontaneo. Variabili neurologiche (Glasgow Coma Score), variabili emodinamiche [pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica, pressione arteriosa media, frequenza cardiaca], variabili respiratorie (frequenza respiratoria, saturazione transcutanea di ossigeno) ed ematiche (pressione parziale di ossigeno, frazione di ossigeno inspirato, rapporto tra pressione parziale di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato, pressione parziale di anidride carbonica, pH, bicarbonato e acido lattico) sono stati registrati durante il test T dei pazienti idonei a partecipare allo studio e successivamente, quando presentavano insufficienza respiratoria acuta dovuta a fallimento dell'estubazione . Allo stesso modo, i parametri ventilatori sono stati registrati durante la 1a, 2a e 8a ora della randomizzazione. È stato registrato il tempo dall'estubazione all'insufficienza respiratoria acuta. Dopo il fallimento dell'estubazione, sono state registrate le seguenti variabili: reintubazione, tracheostomia, insufficienza d'organo (cardiovascolare, della coagulazione, renale, epatica, neurologica) utilizzando la scala Sequential Organ Failure Assessment e complicanze infettive (polmonite o tracheobronchite associata a ventilazione meccanica, infezione delle vie urinarie, batteriemia) sono stati determinati. Anche la durata sia della ventilazione non invasiva. e ossigenoterapia e globalmente di ventilazione meccanica, sono stati calcolati. Sono stati determinati i tassi di mortalità in terapia intensiva, in ospedale ea 90 giorni.

Misura di prova. Sulla base dei risultati precedenti, si è ritenuto che la necessità di intubazione potesse essere ridotta del 35%. La dimensione stimata del campione era di 30 pazienti in ciascun gruppo [gruppo NIV vs ossigenoterapia] con un intervallo di confidenza [1-α] del 95% e potenza [1-β] dell'80%. Le analisi comparative sono state condotte utilizzando il test t di Student o il test di Mann-Whitney per il confronto di variabili quantitative per caratteristiche parametriche e non parametriche, rispettivamente. Per le variabili qualitative sono state utilizzate la statistica chi-quadro o il test esatto di Fisher. Le differenze sono state considerate significative se P <0,05. È stata eseguita un'analisi per protocollo. L'analisi multivariata per misure ripetute (con la correzione di Bonferroni) è stata eseguita con l'obiettivo di studiare l'influenza della NIV o dell'ossigenoterapia sui parametri respiratori. La probabilità cumulativa di sopravvivenza è stata valutata utilizzando una stima della sopravvivenza di Kaplan-Meier e un test log-rank per confrontare i due gruppi. I dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico SPSS 20.0.