Неинвазивная вентиляция легких и оксигенотерапия после неудачной экстубации

Пациенты. Были включены терапевтические и хирургические пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии в возрасте 18 лет и старше после отлучения от первого эпизода искусственной вентиляции легких более 24 часов. Пациенты со структурным неврологическим расстройством, острой токсико-метаболической неврологической энцефалопатией с неврологическим дефицитом [оценивается по шкале комы Глазго <14 баллов] во время отлучения от груди, нервно-мышечными заболеваниями, хроническими обструктивными заболеваниями легких, получающих неинвазивную вентиляцию легких, ограничение реанимационной терапии при их поступлении исключались трахеостомированные больные, травмы спинного мозга, плановое оперативное вмешательство в течение 48 часов после экстубации, повторная госпитализация в реанимационное отделение, перевод в другой центр или противопоказание к неинвазивной вентиляции легких.

Протокол отъема. Начало отлучения считали, когда пациенты находились в сознании, без боли, подключены к ИВЛ в режиме вентиляции с поддержкой давлением, фракция вдыхаемого кислорода ≤0,5, положительное давление в конце выдоха +5 см вод. ст., дофамин ≤5 мкг/кг/мин или норадреналин ≤ 0,2 мкг/кг/мин, температура <38°С и отсутствие метаболического ацидоза. Отлучение от груди состояло из пробы спонтанного дыхания, которая обычно проводится в нашем отделении с помощью Т-образной трубки, подключенной к источнику кислорода. Следующие условия свидетельствовали об успешном испытании спонтанного дыхания: парциальное давление кислорода ≥60 мм рт.ст. или чрескожное насыщение кислородом>90% с долей вдыхаемого кислорода <0,5, парциальное давление углекислого газа <50 мм рт.ст. (или повышение <8 мм рт.ст.), рН >7,32. , частота дыхания <35 ударов в минуту (или увеличение <50%), частота сердечных сокращений <140 ударов в минуту (или увеличение <20%), систолическое артериальное давление <180 мм рт.ст. и отсутствие сердечных аритмий после минимального периода 30-120 минут . После завершения теста экстубация и последующее наложение кислородной маски Вентури с 0,3-0,4 была проведена фракция вдыхаемого кислорода. Лечащий врач отвечал за процесс отключения ИВЛ и последующей экстубации. В случае неудачи теста с Т-образной трубкой пациента снова подключали к аппарату искусственной вентиляции легких. Пациент с клиническим ухудшением в течение 48 часов после экстубации (дыхательная работа, использование вспомогательных мышц, парадоксальное дыхание) и/или респираторно-газометрическим ухудшением [частота дыхания> 25 ударов в минуту или увеличение> 50% по отношению к исходной частоте дыхания, парциальное давление кислорода <65 мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа > 45 мм рт. ст. или рН <7,33) [19] и кандидаты на неинвазивную вентиляцию легких были включены в исследование. Неудачи экстубации классифицировали следующим образом: 1) острая дыхательная недостаточность, вторичная по отношению к проблемам с дыхательными путями: обструкция верхних дыхательных путей и аспирация или избыток секрета; 2) Острая дыхательная недостаточность, не зависящая от дыхательных путей: острый отек легких, застойная сердечная недостаточность, гипоксическая и/или гиперкапническая острая дыхательная недостаточность, энцефалопатия и др. (пищеварительные кровотечения, шок и др.). Пациенты, которым потребовалась немедленная реинтубация после неудачной экстубации, не включались.

После подтверждения неэффективности экстубации и возможности включения в исследование пациентку распределяли в группу (группу неинвазивной вентиляции или кислородную группу) путем вскрытия запечатанного конверта. Ранее врач, не участвовавший в исследовании, проводил простую рандомизацию с помощью компьютеризированной системы.

Неинвазивная вентиляция. Использовались устройства BiPAP Vision и устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях. Для BiPAP Vision использовались ротоназальные и лицевые маски и система активного увлажнения. Процедура: после того, как пациент был проинформирован о процедуре, был выбран тип маски в соответствии с клинической ситуацией и анатомией пациента, и была наложена привязь. Вентиляцию начинали с прогрессивных уровней положительного давления в дыхательных путях на вдохе и положительного давления в дыхательных путях на выдохе до достижения минимального положительного давления на вдохе в 10-15 см H2O и положительного давления на выдохе в 5-6 см H2O в течение первого часа. Время нарастания 0,1-0,2 секунды. Постоянное положительное давление в дыхательных путях. Через ороназальную маску на пациенте использовалось устройство постоянного положительного давления в дыхательных путях. Минимальный начальный уровень положительного давления в конце выдоха составлял 5 см вод. ст. с постепенным повышением до 10-15 см вод. ст. Целевое давление обоих устройств было установлено для уменьшения одышки и респираторной механики с частотой дыхания от 25 до 28 ударов в минуту. Фракция вдыхаемого кислорода увеличивалась в обоих устройствах до достижения чрескожного насыщения кислородом 94-96%. Как только пациент добился сотрудничества и достаточной адаптивности, маску приспособили к ремням безопасности с помощью регулируемых ремней.

Кислородная терапия. Контрольная группа получала оксигенотерапию с использованием маски Вентури с фракцией вдыхаемого кислорода до 0,5 или с использованием маски-резервуара, подключенной к высокопоточному расходомеру с 30 л/мин O2 (расчетная фракция вдыхаемого кислорода 1,0).

И неинвазивная вентиляция легких/постоянное положительное давление в дыхательных путях, и оксигенотерапия поддерживались непрерывно (за исключением гигиены или перорального приема пищи) до тех пор, пока у пациента не наступало улучшение с клинической и/или газометрической точки зрения. Прекращение неинвазивной вентиляции/постоянного положительного давления в дыхательных путях проводилось постепенно со снижением уровней давления в дыхательных путях на вдохе/положительного давления на выдохе или положительного давления в конце выдоха до полного отключения неинвазивной вентиляции. В обеих группах (основной и контрольной) после улучшения фракция вдыхаемого кислорода маски Вентури была установлена ​​на уровне 0,3-0,4. Критериями неэффективности как неинвазивной вентиляции, так и оксигенотерапии были: отсутствие клинического улучшения (частота дыхания > 35 уд/мин, использование вспомогательных мышц, торакоабдоминальная асинхрония, энцефалопатия) или ухудшение оксигенации (снижение парциального давления кислорода или парциальное давление кислорода). отношение давления к доле кислорода во вдыхаемом воздухе), гемодинамические (норадреналин >0,5 мкг/кг/мин) или вентиляционные (увеличение парциального давления углекислого газа и снижение рН) параметры. Модификации фракции вдыхаемого кислорода и инспираторного положительного давления в дыхательных путях/экспираторного положительного давления в дыхательных путях или уровней положительного давления в конце выдоха, а также времени оротрахеальной интубации выполнялись в соответствии с критериями врача. Всем больным проводили аспирацию секрета, постуральные изменения, стимулирующую спирометрию и бронходилататоры.

Анализируемые параметры. После включения в исследование регистрировались демографические данные, причина ИВЛ, тяжесть по Упрощенной острой физиологической шкале 3 балла, органная недостаточность по шкале оценки последовательной органной недостаточности (оба при поступлении в отделение реанимации) и сопутствующие заболевания. Измеряли продолжительность ИВЛ до первой экстубации и время пробы спонтанного дыхания. Неврологические переменные (шкала комы Глазго), гемодинамические переменные [систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений], респираторные переменные (частота дыхания, чрескожное насыщение кислородом) и газы крови (парциальное давление кислорода, доля вдыхаемого кислорода, отношение парциального давления кислорода к доле кислорода во вдыхаемом воздухе, парциальное давление углекислого газа, рН, бикарбонат и молочную кислоту) регистрировали во время Т-теста у пациентов, подходящих для участия в исследовании, и позже, когда у них развилась острая дыхательная недостаточность из-за неудачи экстубации. . Точно так же параметры вентиляции регистрировали в течение 1-го, 2-го и 8-го часов рандомизации. Регистрировали время от экстубации до острой дыхательной недостаточности. После неудачной экстубации регистрировали следующие переменные: повторная интубация, трахеостомия, органная недостаточность (сердечно-сосудистая, коагуляционная, почечная, печеночная, неврологическая) по шкале Sequential Organ Failure Assessment и инфекционные осложнения (пневмония или трахеобронхит, связанные с ИВЛ, инфекции мочевыводящих путей, бактериемия). Также продолжительность как неинвазивной вентиляции. оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких в целом. Определяли показатели летальности в отделении реанимации, в стационаре и на 90-е сутки.

Размер образца. На основании предыдущих результатов считалось, что потребность в интубации может быть снижена на 35%. Расчетный размер выборки составил 30 пациентов в каждой группе [группа НИВЛ по сравнению с кислородной терапией] с доверительным интервалом [1-α] 95% и мощностью [1-β] 80%. Сравнительный анализ проводили с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни для сравнения количественных переменных по параметрическим и непараметрическим характеристикам соответственно. Для качественных переменных использовали статистику хи-квадрат или точный критерий Фишера. Различия считались значимыми, если р<0,05. Был проведен анализ по протоколу. Многофакторный анализ повторных измерений (с поправкой Бонферрони) был проведен с целью изучения влияния НИВЛ или оксигенотерапии на параметры дыхания. Кумулятивную вероятность выживания оценивали с использованием оценки выживания Каплана-Мейера и логарифмического рангового теста для сравнения двух групп. Данные анализировали с помощью статистического пакета SPSS 20.0.