Ventilación no invasiva vs oxigenoterapia tras fallo de extubación

Pacientes. Se incluyeron pacientes médicos y quirúrgicos ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos con 18 años o más en destete de su primer episodio de ventilación mecánica por más de 24 horas. Pacientes con trastorno neurológico estructural, encefalopatía neurológica tóxica-metabólica aguda con déficit neurológico [estimado por un puntaje de coma de Glasgow <14 puntos] en el momento del destete, enfermedad neuromuscular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica que reciben ventilación no invasiva, limitación de la terapia de soporte vital durante su ingreso se excluyeron pacientes traqueostomizados, lesiones medulares, intervención quirúrgica programada durante las 48 h siguientes a la extubación, reingreso a unidad de cuidados intensivos, traslado a otro centro o contraindicación para ventilación no invasiva.

Protocolo de destete. Se consideró inicio de destete cuando el paciente estaba consciente, sin dolor, conectado a ventilación mecánica en modo ventilación con presión de soporte, fracción de oxígeno inspirado ≤0,5, presión positiva al final de la espiración +5cmH20, dopamina ≤5 mcgr/kg/min o noradrenalina ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatura < 38ºC y ausencia de acidosis metabólica. El destete consistió en una prueba de respiración espontánea, que se realiza de forma rutinaria en nuestra unidad con un tubo en T conectado a una fuente de oxígeno. Las siguientes condiciones indicaron una prueba de respiración espontánea satisfactoria: presión parcial de oxígeno ≥60 mmHg o saturación transcutánea de oxígeno >90 % con fracción de oxígeno inspirado <0,5, presión parcial de dióxido de carbono <50 mmHg (o un aumento <8 mmHg), pH >7,32 , frecuencia respiratoria < 35 lpm (o aumento < 50 %), frecuencia cardíaca < 140 lpm (o aumento < 20 %), presión arterial sistólica < 180 mmHg y ausencia de arritmias cardíacas después de un período mínimo de 30-120 min . Una vez finalizada la prueba, extubación y posterior colocación de una máscara de oxígeno Venturi con 0,3-0,4 se realizó la fracción de oxígeno inspirado. El médico responsable fue el responsable del proceso de retiro de la ventilación mecánica y posterior extubación. En el caso de falla de la prueba del tubo en T, el paciente fue reconectado al ventilador. Paciente que presentó deterioro clínico dentro de las 48 horas posteriores a la extubación (trabajo respiratorio, uso de músculos accesorios, respiración paradójica) y/o deterioro respiratorio-gasométrico [frecuencia respiratoria > 25 lpm o incremento > 50% con respecto a la frecuencia respiratoria basal, presión parcial de oxígeno <65 mmHg, presión parcial de dióxido de carbono >45 mmHg o pH <7,33) [19] y que eran candidatos para ventilación no invasiva fueron incluidos en el estudio. El fracaso de la extubación se clasificó de la siguiente manera: 1) Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a problemas de la vía aérea: obstrucción de la vía aérea superior y aspiración o exceso de secreciones; 2) Insuficiencia respiratoria aguda no dependiente de la vía aérea: edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y/o hipercápnica, encefalopatía y otras (hemorragia digestiva, shock, etc.). No se incluyeron los pacientes que requirieron reintubación inmediata tras el fracaso de la extubación.

Después de confirmar el fracaso de la extubación y la posibilidad de elegibilidad para participar en el estudio, el paciente fue asignado a un grupo (grupo de ventilación no invasiva o grupo de oxígeno) a través de la apertura de un sobre cerrado. Previamente, un médico no involucrado en el estudio había realizado una aleatorización simple mediante un sistema computarizado.

Ventilación no invasiva. Se utilizaron dispositivos BiPAP Vision y de presión positiva continua en las vías respiratorias. Para el BiPAP Vision se utilizaron máscaras oronasales y faciales y un sistema de humidificación activa. Procedimiento: Una vez informado al paciente del procedimiento, se seleccionó el tipo de mascarilla de acuerdo a la situación clínica y anatomía del paciente, y se colocó el arnés. La ventilación se inició con niveles progresivos de presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias y presión positiva espiratoria en las vías respiratorias hasta alcanzar una presión positiva inspiratoria mínima en las vías respiratorias de 10-15 cmH2O y una presión positiva espiratoria en las vías respiratorias de 5-6 cmH2O en la primera hora. El tiempo de subida fue de 0,1-0,2 segundos. Presión positiva continua en la vía aérea. Se utilizó un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias a través de la máscara oronasal del paciente. El nivel mínimo inicial de presión positiva al final de la espiración fue de 5 cmH2O, con aumentos progresivos hasta 10-15 cmH2O. Las presiones objetivas de ambos dispositivos se establecieron para reducir la disnea y la mecánica respiratoria, con una frecuencia respiratoria entre 25 y 28 lpm. Se aumentó la fracción de oxígeno inspirado en ambos dispositivos hasta alcanzar una saturación transcutánea de oxígeno del 94-96%. Una vez conseguida la colaboración del paciente y la adaptabilidad suficiente, se procedió a ajustar la mascarilla al arnés con correas regulables.

Terapia de oxigeno. El grupo control recibió oxigenoterapia mediante máscara Venturi con una fracción de oxígeno inspirado hasta 0,5 o mediante máscara reservorio conectada a un caudalímetro de alto flujo con 30 L/min de O2 (fracción estimada de oxígeno inspirado de 1,0).

Tanto la ventilación no invasiva/presión positiva continua en la vía aérea como la oxigenoterapia se mantuvieron de forma continuada (excepto higiene o ingesta oral) hasta que el paciente mostró mejoría desde el punto de vista clínico y/o gasométrico. La retirada de la ventilación no invasiva/presión positiva continua en las vías respiratorias se realizó progresivamente con la reducción de la presión inspiratoria en las vías respiratorias/presión espiratoria positiva en las vías respiratorias o los niveles de presión positiva al final de la espiración hasta la desconexión completa de la ventilación no invasiva. En ambos grupos (estudio y control), tras la mejoría, la fracción de oxígeno inspirado de la máscara Venturi se fijó en 0,3-0,4. Los criterios de fracaso tanto de la ventilación no invasiva como de la oxigenoterapia fueron: ausencia de mejoría clínica (frecuencia respiratoria >35 lpm, uso de músculos accesorios, asincronía toracoabdominal, encefalopatía) o deterioro de la oxigenación (disminución de la presión parcial de oxígeno o disminución de la presión parcial de oxígeno). relación presión/fracción de oxígeno inspirado), parámetros hemodinámicos (noradrenalina >0,5 mcgr/kg/min) o ventilatorios (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono y descenso del pH). Las modificaciones de la fracción de oxígeno inspirado y los niveles de presión positiva inspiratoria en la vía aérea/presión positiva espiratoria en la vía aérea o presión positiva al final de la espiración, así como el tiempo de intubación orotraqueal, se realizaron de acuerdo con el criterio del médico. Todos los pacientes recibieron aspiración de secreciones, cambios posturales, espirometría de incentivo y broncodilatadores.

Parámetros analizados. Tras la inclusión en el estudio se registraron los datos demográficos, el motivo de la ventilación mecánica, la gravedad según el Simplified Acute Physiology Score 3, la insuficiencia orgánica según la escala Sequential Organ Failure Assessment (ambos al ingreso en la unidad de cuidados intensivos) y las comorbilidades. Se midió tanto la duración de la ventilación mecánica hasta la primera extubación como el tiempo de prueba de respiración espontánea. Variables neurológicas (Glasgow Coma Score), variables hemodinámicas [presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media, frecuencia cardíaca], variables respiratorias (frecuencia respiratoria, saturación transcutánea de oxígeno) y gases en sangre (presión parcial de oxígeno, fracción de oxígeno inspirado, proporción de presión parcial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado, presión parcial de dióxido de carbono, pH, bicarbonato y ácido láctico) durante la prueba T de los pacientes elegibles para participar en el estudio y posteriormente, cuando presentaban insuficiencia respiratoria aguda por falla en la extubación . De manera similar, los parámetros ventilatorios se registraron durante la primera, segunda y octava hora de la aleatorización. Se registró el tiempo desde la extubación hasta el fracaso de la extubación por insuficiencia respiratoria aguda. Tras el fracaso de la extubación, se registraron las siguientes variables: reintubación, traqueostomía, insuficiencia orgánica (cardiovascular, coagulación, renal, hepática, neurológica) mediante la escala Sequential Organ Failure Assessment y complicaciones infecciosas (neumonía o traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica, infección del tracto urinario, bacteriemia) fueron determinados. También la duración tanto de la ventilación no invasiva. y oxigenoterapia y globalmente de ventilación mecánica. Se determinaron las tasas de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, en el hospital ya los 90 días.

Tamaño de la muestra. Con base en resultados previos, se consideró que la necesidad de intubación podría reducirse en un 35%. El tamaño de muestra estimado fue de 30 pacientes en cada grupo [grupo VNI vs oxigenoterapia] con un intervalo de confianza [1-α] del 95% y potencia [1-β] del 80%. Los análisis comparativos se realizaron utilizando la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney para las comparaciones de variables cuantitativas para características paramétricas y no paramétricas, respectivamente. Para las variables cualitativas se utilizó el estadístico chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Las diferencias se consideraron significativas si P <0,05. Se realizó un análisis por protocolo. Se realizó un análisis multivariante para medidas repetidas (con corrección de Bonferroni) con el objetivo de estudiar la influencia de la VNI o la oxigenoterapia sobre los parámetros respiratorios. La probabilidad acumulada de supervivencia se evaluó utilizando una estimación de supervivencia de Kaplan-Meier y una prueba de rango logarítmico para comparar los dos grupos. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 20.0.