Wentylacja nieinwazyjna vs tlenoterapia po niepowodzeniu ekstubacji

Pacjenci. Uwzględniono pacjentów medycznych i chirurgicznych przyjętych na oddział intensywnej terapii w wieku 18 lat lub starszych, którzy zostali odstawieni od pierwszego epizodu wentylacji mechanicznej przez ponad 24 godziny. Pacjenci ze strukturalnymi zaburzeniami neurologicznymi, ostrą toksyczno-metaboliczną neurologiczną encefalopatią z deficytem neurologicznym [oceniany na podstawie skali Glasgow <14 pkt.] w momencie odstawienia od piersi, chorobą nerwowo-mięśniową, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc otrzymującą wentylację nieinwazyjną, ograniczenie terapii podtrzymującej życie podczas ich przyjęcia wykluczono pacjentów z tracheostomią, urazami rdzenia kręgowego, planowym zabiegiem chirurgicznym w ciągu 48 godzin po ekstubacji, ponownym przyjęciem na oddział intensywnej terapii, przeniesieniem do innego ośrodka lub przeciwwskazaniem do wentylacji nieinwazyjnej.

Protokół odsadzenia. Rozpoczęcie odzwyczajania rozważano, gdy chorzy byli przytomni, bez dolegliwości bólowych, podłączeni do wentylacji mechanicznej w trybie wentylacji wspomaganej ciśnieniem, frakcja wdychanego tlenu ≤0,5, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe +5cmH2O, dopamina ≤5 mcgr/kg/min lub noradrenalina ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatura <38ºC i brak kwasicy metabolicznej. Odstawianie od piersi polegało na próbie spontanicznego oddychania, która jest rutynowo wykonywana w naszym oddziale z trójnikiem podłączonym do źródła tlenu. Następujące warunki wskazywały na powodzenie próby oddychania spontanicznego: ciśnienie parcjalne tlenu ≥60 mmHg lub przezskórne wysycenie tlenem >90% przy frakcji wdychanego tlenu <0,5, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla <50 mmHg (lub wzrost <8 mmHg), pH >7,32 , częstość oddechów <35 uderzeń na minutę (lub wzrost <50%), częstość akcji serca <140 uderzeń na minutę (lub wzrost <20%), skurczowe ciśnienie krwi <180 mmHg i brak zaburzeń rytmu serca po okresie co najmniej 30-120 minut . Po zakończeniu testu ekstubacja, a następnie założenie maski tlenowej Venturiego z 0,3-0,4 wykonano frakcję wdychanego tlenu. Lekarz prowadzący był odpowiedzialny za proces usuwania wentylacji mechanicznej i późniejszej ekstubacji. W przypadku niepowodzenia testu z rurką T pacjenta ponownie podłączano do respiratora. Pacjent, u którego wystąpiło pogorszenie kliniczne w ciągu 48 godzin po ekstubacji (praca oddechowa, praca mięśni pomocniczych, oddychanie paradoksalne) i/lub pogorszenie oddechowo-gazometryczne [częstość oddechów >25/min lub wzrost >50% w stosunku do częstości oddechów wyjściowych, ciśnienie parcjalne tlenu <65 mmHg, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla >45 mmHg lub pH <7,33) [19] i którzy byli kandydatami do wentylacji nieinwazyjnej zostali włączeni do badania. Niepowodzenie ekstubacji sklasyfikowano następująco: 1) Ostra niewydolność oddechowa wtórna do problemów z drogami oddechowymi: niedrożność górnych dróg oddechowych i aspiracja lub nadmiar wydzieliny; 2) Ostra niewydolność oddechowa niezależna od dróg oddechowych: ostry obrzęk płuc, zastoinowa niewydolność serca, ostra niewydolność oddechowa z hipoksemią i/lub hiperkapnią, encefalopatia i inne (krwawienie z przewodu pokarmowego, wstrząs itp.). Nie uwzględniono pacjentów, którzy wymagali natychmiastowej ponownej intubacji po niepowodzeniu ekstubacji.

Po potwierdzeniu niepowodzenia ekstubacji i możliwości zakwalifikowania do badania pacjentka została przydzielona do grupy (grupa wentylacji nieinwazyjnej lub grupa tlenowa) poprzez otwarcie zapieczętowanej koperty. Wcześniej prosta randomizacja za pomocą systemu komputerowego była przeprowadzana przez lekarza niezaangażowanego w badanie.

Wentylacja nieinwazyjna. Zastosowano urządzenia BiPAP Vision i urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. W przypadku BiPAP Vision zastosowano maski ustno-nosowe i twarzowe oraz aktywny system nawilżania. Procedura: Po poinformowaniu pacjenta o sposobie postępowania wybrano rodzaj maski w zależności od sytuacji klinicznej i anatomii pacjenta oraz założono uprząż. Wentylację rozpoczęto z progresywnymi poziomami wdechowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i wydechowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, aż do osiągnięcia minimalnego wdechowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych 10-15 cmH2O i wydechowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych 5-6 cmH2O w ciągu pierwszej godziny. Czas narastania wynosił 0,1-0,2 sekundy. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Przez maskę ustno-nosową pacjenta zastosowano urządzenie do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Minimalny początkowy dodatni poziom ciśnienia końcowo-wydechowego wynosił 5 cmH2O, z progresywnym wzrostem do 10-15 cmH2O. Obiektywne ciśnienia obu urządzeń zostały ustawione tak, aby zmniejszyć duszność i mechanikę oddychania, z częstością oddechów między 25 a 28 uderzeń na minutę. W obu urządzeniach zwiększano frakcję wdychanego tlenu, aż do uzyskania przezskórnego nasycenia tlenem na poziomie 94-96%. Po uzyskaniu współpracy pacjenta i odpowiedniej adaptacji maskę dopasowywano do uprzęży za pomocą regulowanych pasków.

Terapia tlenowa. Grupa kontrolna otrzymywała tlenoterapię za pomocą maski Venturiego z frakcją wdychanego tlenu do 0,5 lub za pomocą maski rezerwuarowej podłączonej do przepływomierza wysokoprzepływowego z 30 l/min O2 (szacunkowa frakcja wdychanego tlenu 1,0).

Zarówno wentylacja nieinwazyjna/ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, jak i tlenoterapia były utrzymywane w sposób ciągły (z wyjątkiem higieny lub podawania doustnego) do momentu, gdy pacjent wykazał poprawę z perspektywy klinicznej i/lub gazometrycznej. Stopniowe wycofywanie wentylacji nieinwazyjnej/ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych z redukcją wdechowego ciśnienia w drogach oddechowych/wydechowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego aż do całkowitego odłączenia wentylacji nieinwazyjnej. W obu grupach (badanej i kontrolnej) po poprawie frakcję wdychanego tlenu maski Venturiego ustalono na 0,3-0,4. Kryteriami niepowodzenia zarówno wentylacji nieinwazyjnej, jak i tlenoterapii były: brak poprawy klinicznej (częstość oddechów >35/min, użycie mięśni pomocniczych, asynchronia piersiowo-brzuszna, encefalopatia) lub pogorszenie utlenowania (spadek ciśnienia parcjalnego tlenu lub częściowego spadku tlenu). stosunek ciśnienia do frakcji wdychanego tlenu), hemodynamicznych (noradrenalina >0,5 mcgr/kg/min) czy wentylacyjnych (wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i spadek pH). Modyfikacje frakcji wdychanego tlenu i poziomów dodatniego ciśnienia wdechowego/wydechowego lub dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego oraz czasu intubacji ustno-tchawiczej dokonywano zgodnie z kryteriami lekarza. Wszyscy pacjenci otrzymali aspirację wydzieliny, zmiany postawy, spirometrię motywacyjną i leki rozszerzające oskrzela.

Analizowane parametry. Po włączeniu do badania rejestrowano dane demograficzne, przyczynę stosowania wentylacji mechanicznej, stopień ciężkości według Simplified Acute Physiology Score 3, niewydolność narządową według skali Sequential Organ Failure Assessment (obie przy przyjęciu na oddział intensywnej terapii) oraz choroby współistniejące. Mierzono czas trwania wentylacji mechanicznej do pierwszej ekstubacji oraz czas próby oddychania spontanicznego. Zmienne neurologiczne (Glasgow Coma Score), zmienne hemodynamiczne [skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie krwi, tętno], zmienne oddechowe (częstość oddechów, przezskórna saturacja) i gazometria (ciśnienie parcjalne tlenu, frakcja wdychanego tlenu, stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu do frakcji tlenu wdychanego, ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, pH, wodorowęglanów i kwasu mlekowego) rejestrowano podczas testu T pacjentów kwalifikujących się do udziału w badaniu oraz później, gdy prezentowali ostrą niewydolność oddechową z powodu niepowodzenia ekstubacji . Podobnie rejestrowano parametry wentylacji podczas 1., 2. i 8. godziny randomizacji. Rejestrowano czas od ekstubacji do wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej. Po niepowodzeniu ekstubacji rejestrowano następujące zmienne: reintubację, tracheostomię, niewydolność narządową (sercowo-naczyniową, koagulacyjną, nerkową, wątrobową, neurologiczną) za pomocą skali Sequential Organ Failure Assessment oraz powikłania infekcyjne (zapalenie płuc lub tchawicy i oskrzeli związane z wentylacją mechaniczną, zakażenie układu moczowego, bakteriemia). Również czas trwania wentylacji nieinwazyjnej. i tlenoterapii oraz globalnie wentylacji mechanicznej. Określono współczynniki umieralności na oddziale intensywnej terapii, w szpitalu oraz po 90 dniach.

Wielkość próbki. Na podstawie wcześniejszych wyników uznano, że potrzebę intubacji można zmniejszyć o 35%. Szacunkowa wielkość próby wynosiła 30 pacjentów w każdej grupie [grupa NIV vs tlenoterapia] z przedziałem ufności [1-α] wynoszącym 95% i mocą [1-β] wynoszącą 80%. Analizy porównawcze przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta lub testu Manna-Whitneya dla porównań zmiennych ilościowych odpowiednio dla cech parametrycznych i nieparametrycznych. Dla zmiennych jakościowych zastosowano statystykę chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Różnice uznano za istotne, jeśli P <0,05. Przeprowadzono analizę według protokołu. Przeprowadzono wieloczynnikową analizę powtarzanych pomiarów (z poprawką Bonferroniego) w celu zbadania wpływu NIV lub tlenoterapii na parametry oddechowe. Skumulowane prawdopodobieństwo przeżycia oceniono za pomocą oszacowania przeżycia Kaplana-Meiera i testu log-rank w celu porównania obu grup. Dane analizowano za pomocą pakietu statystycznego SPSS 20.0.