Ei-invasiivinen ilmanvaihto vs. happihoito ekstubaatiovirheen jälkeen

Potilaat. Lääketieteelliset ja kirurgiset potilaat, jotka otettiin tehohoitoon vähintään 18-vuotiaita, vieroitettuina ensimmäisestä mekaanisesta ventilaatiojaksostaan ​​yli 24 tuntia. Potilaat, joilla on rakenteellinen neurologinen häiriö, akuutti toksinen-metabolinen neurologinen enkefalopatia, jolla on neurologinen vajaus [arvioitu Glasgow'n kooman pistemäärällä <14 pistettä] vieroitushetkellä, hermo-lihassairaus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, jotka saavat non-invasiivista ventilaatiota, elämää ylläpitävän hoidon rajoitus sisäänoton aikana suljettiin pois trakeostomiapotilaat, selkäydinvammat, suunniteltu kirurginen toimenpide 48 tunnin aikana ekstubaatiosta, tehohoitoyksikön takaisinotto, siirto toiseen keskukseen tai ei-invasiivisen ventilaation vasta-aihe.

Vieroitusprotokolla. Vierotuksen alkamista otettiin huomioon, kun potilaat olivat tajuissaan, ilman kipua, kytkettynä koneelliseen ventilaatioon painetukiventilaatiotilassa, sisäänhengitetyn hapen osuus ≤0,5, positiivinen uloshengityksen loppupaine +5cmH20, dopamiini ≤5 mcgr/kg/min tai noradrenaliini ≤ 0,2 mcgr/kg/min, lämpötila <38 ºC ja metabolisen asidoosin puuttuminen. Vieroittaminen koostui spontaanista hengityskokeesta, joka suoritetaan rutiininomaisesti yksikössämme happilähteeseen kytketyllä T-letkulla. Seuraavat olosuhteet osoittivat onnistuneen spontaanin hengityskokeen: hapen osapaine ≥ 60 mmHg tai transkutaaninen happisaturaatio > 90 % sisäänhengitetyn hapen osuudella < 0,5, hiilidioksidin osapaine < 50 mmHg (tai nousu <8 mmHg), pH > 7,32 , hengitystiheys < 35 lyöntiä minuutissa (tai nousu < 50 %), syke < 140 bpm (tai nousu < 20 %), systolinen verenpaine < 180 mmHg ja sydämen rytmihäiriöiden puuttuminen vähintään 30-120 minuutin kuluttua . Kun testi on saatu päätökseen, ekstubaatio ja sen jälkeen Venturi-happimaskin asettaminen 0,3-0,4 osa sisäänhengitetystä hapesta suoritettiin. Vastaava lääkäri vastasi koneellisen ventilaation poistamisesta ja sitä seuranneesta ekstubaatiosta. Jos T-putkitesti epäonnistui, potilas liitettiin uudelleen hengityslaitteeseen. Potilas, jolla esiintyi kliinistä heikkenemistä 48 tunnin kuluessa ekstubaatiosta (hengitystyö, apulihasten käyttö, paradoksaalinen hengitys) ja/tai hengitys-gasometrinen heikkeneminen [hengitysnopeus > 25 bpm tai nousu > 50 % verrattuna lähtötilanteeseen, Hapen osapaine <65 mmHg, hiilidioksidin osapaine >45 mmHg tai pH <7,33) [19] ja jotka olivat ehdokkaita noninvasiiviseen ventilaatioon, otettiin mukaan tutkimukseen. Ekstubaatiohäiriö luokiteltiin seuraavasti: 1) Akuutti hengitysvajaus, joka on seurausta hengitystieongelmista: ylempien hengitysteiden tukkeutuminen ja eritteiden aspiraatio tai ylimäärä; 2) Akuutti hengityselinten vajaatoiminta, joka ei riipu hengitysteistä: akuutti keuhkopöhö, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, hypokseminen ja/tai hyperkapninen akuutti hengitysvajaus, enkefalopatia ja muut (ruoansulatuskanavan verenvuoto, sokki jne.). Potilaita, jotka tarvitsivat välitöntä reintubaatiota ekstubaation epäonnistumisen jälkeen, ei otettu mukaan.

Kun ekstuboinnin epäonnistuminen ja mahdollisuus osallistua tutkimukseen oli varmistettu, potilas määrättiin ryhmään (ei-invasiivinen ventilaatioryhmä tai happiryhmä) suljetun kirjekuoren avaamisen kautta. Aiemmin tutkimukseen ulkopuolinen lääkäri oli suorittanut yksinkertaisen satunnaistamisen tietokonejärjestelmällä.

Ei-invasiivinen ilmanvaihto. Käytettiin BiPAP Vision- ja jatkuvan positiivisen hengitysteiden painelaitteita. BiPAP Visionissa käytettiin suu- ja kasvonaamioita sekä aktiivista kostutusjärjestelmää. Toimenpide: Kun potilaalle oli ilmoitettu toimenpiteestä, maskin tyyppi valittiin potilaan kliinisen tilanteen ja anatomian mukaan ja valjaat asetettiin. Hengitys aloitettiin progressiivisilla tasoilla sisäänhengityksen positiivisella hengitysteiden paineella ja uloshengityksen positiivisella hengitysteiden paineella, kunnes sisäänhengityksen positiivinen paine 10-15 cmH2O ja uloshengityksen positiivinen hengitysteiden paine 5-6 cmH2O saavutettiin ensimmäisen tunnin aikana. Nousuaika oli 0,1-0,2 sekuntia. Jatkuva positiivinen hengitysteiden paine. Potilaan oronasaalisen maskin läpi käytettiin jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta. Alkuperäinen positiivinen uloshengityksen loppupaineen minimitaso oli 5 cmH2O ja asteittainen nousu 10-15 cmH2O:iin asti. Molempien laitteiden objektiiviset paineet asetettiin vähentämään hengenahdistusta ja hengitysmekaniikkaa hengitystiheydellä välillä 25-28 bpm. Sisäänhengitetyn hapen osuutta lisättiin molemmissa laitteissa, kunnes saavutettiin transkutaaninen happisaturaatio 94-96 %. Kun potilaan yhteistyö ja riittävä sopeutumiskyky oli saavutettu, naamio säädettiin valjaisiin säädettävillä hihnoilla.

Happihoito. Kontrolliryhmä sai happiterapiaa käyttämällä Venturi-naamaria, jonka sisäänhengitetyn hapen osuus oli enintään 0,5, tai käyttämällä säiliömaskia, joka oli yhdistetty suurvirtausvirtausmittariin, jossa oli 30 l/min 02:ta (arvioitu sisäänhengitetyn hapen osuus 1,0).

Sekä non-invasiivista ventilaatiota/jatkuvaa positiivista hengitysteiden painetta että happihoitoa ylläpidettiin jatkuvasti (paitsi hygieniaa tai suun kautta ottamista), kunnes potilas osoitti paranemista kliinisestä ja/tai gasometrisesta näkökulmasta. Non-invasiivisen ventilaation/jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen poistaminen suoritettiin asteittain alentamalla sisäänhengityksen hengitysteiden painetta / uloshengityksen positiivista hengitysteiden painetta tai positiivista uloshengityksen loppupainetasoa, kunnes ei-invasiivinen ventilaatio katkaistiin kokonaan. Molemmissa ryhmissä (tutkimus ja kontrolli) parannuksen jälkeen Venturi-naamion sisäänhengitetyn hapen osuus asetettiin arvoon 0,3-0,4. Sekä ei-invasiivisen ventilaation että happiterapian epäonnistumisen kriteerit olivat: kliinisen paranemisen puuttuminen (hengitysnopeus > 35 bpm, apulihasten käyttö, thoracoabdominaalinen asynkronia, enkefalopatia) tai hapettumisen heikkeneminen (hapen osapaineen tai hapen osittaisen paineen lasku paine ja sisäänhengitetyn hapen suhde, hemodynaamiset (noradrenaliini > 0,5 mcgr/kg/min) tai ventilaatio (hiilidioksidin osapaineen nousu ja pH:n lasku) parametrit. Sisäänhengitetyn hapen fraktion ja sisäänhengityksen positiivisen hengitysteiden paineen/uloshengityspositiivisen hengitysteiden paineen tai positiivisen uloshengityksen loppupainetasojen sekä orotrakeaalisen intubaatioajan muutokset suoritettiin lääkärin kriteerien mukaisesti. Kaikki potilaat saivat eritteiden aspiraatiota, asentomuutoksia, kannustinspirometriaa ja keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä.

Parametrit analysoitu. Tutkimukseen sisällyttämisen jälkeen kirjattiin demografiset tiedot, koneellisen ventilaation syy, vakavuus yksinkertaistetun akuutin fysiologian pistemäärän 3 mukaan, elinten vajaatoiminta Sequential Organ Failure Assessment -asteikon mukaan (molemmat teho-osastolla) ja liitännäissairaudet. Mitattiin sekä koneellisen ventilaation kesto ensimmäiseen ekstubaatioon asti että spontaanin hengityskokeen aika. Neurologiset muuttujat (Glasgow Coma Score), hemodynaamiset muuttujat [systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine, keskimääräinen verenpaine, syke], hengitysmuuttujat (hengitysnopeus, transkutaaninen happisaturaatio) ja veren kaasut (hapen osapaine, sisäänhengitetyn hapen osuus, hapen osapaine suhteessa sisäänhengitetyn hapen osuuteen, hiilidioksidin osapaine, pH, bikarbonaatti ja maitohappo) kirjattiin tutkimukseen osallistuvien potilaiden T-testin aikana ja myöhemmin, kun heillä oli ekstubaatiohäiriöstä johtuva akuutti hengitysvajaus. . Samoin ventilaatioparametrit rekisteröitiin satunnaistamisen 1., 2. ja 8. tunnin aikana. Aika ekstubaatiosta akuuttiin hengitysvajaukseen ekstubaation epäonnistumiseen kirjattiin. Ekstuboinnin epäonnistumisen jälkeen kirjattiin seuraavat muuttujat: reintubaatio, trakeostomia, elinten vajaatoiminta (sydän- ja verisuonitauti, koagulaatio, munuaisten, maksan, neurologinen) peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arviointiasteikolla ja infektiokomplikaatiot (mekaaniseen ventilaatioon liittyvä keuhkokuume tai trakeobronkiitti, virtsatieinfektio, bakteremia) määritettiin. Myös ei-invasiivisen ventilaation kesto. ja happiterapia ja maailmanlaajuisesti koneellinen ventilaatio, laskettiin. Kuolleisuusluvut tehohoidossa, sairaalassa ja 90 päivän kohdalla määritettiin.

Otoskoko. Aikaisempien tulosten perusteella katsottiin, että intubaatiotarvetta voitaisiin vähentää 35 %. Arvioitu näytekoko oli 30 potilasta kussakin ryhmässä [NIV-ryhmä vs. happihoito] luottamusvälillä [1-α] 95 % ja teholla [1-β] 80 %. Vertailevat analyysit suoritettiin Studentin t-testillä tai Mann-Whitney-testillä kvantitatiivisten muuttujien vertailua varten parametrisille ja ei-parametrisille ominaisuuksille, vastaavasti. Laadullisia muuttujia varten käytettiin khi-neliötilastoa tai Fisherin tarkkaa testiä. Erot katsottiin merkittäviksi, jos P <0,05. Protokollakohtainen analyysi suoritettiin. Toistetuille mittauksille (Bonferronin korjauksella) suoritettiin monimuuttuja-analyysi, jonka tarkoituksena oli tutkia joko NIV:n tai happihoidon vaikutusta hengitysparametreihin. Kumulatiivinen eloonjäämistodennäköisyys arvioitiin käyttämällä Kaplan-Meier-arviota eloonjäämisestä ja log-rank-testiä näiden kahden ryhmän vertaamiseksi. Aineisto analysoitiin tilastopaketilla SPSS 20.0.