Non-invasiv ventilation vs iltterapi efter ekstubationsfejl

Patienter. Medicinske og kirurgiske patienter indlagt på intensivafdeling med 18 år eller ældre med fravænning fra deres første episode med mekanisk ventilation i mere end 24 timer blev inkluderet. Patienter med strukturel neurologisk lidelse, akut toksisk-metabolisk neurologisk encefalopati med neurologisk deficit [estimeret ved en Glasgow Coma Score <14 point] på fravænningstidspunktet, neuromuskulær sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, der modtager ikke-invasiv ventilation, begrænsning af livsstøttebehandling under deres indlæggelse var trakeostomierede patienter, rygmarvsskader, planlagt kirurgisk indgreb i de 48 timer efter ekstubation, genindlæggelse på intensivafdeling, overførsel til et andet center eller en kontraindikation til non-invasiv ventilation udelukket.

Fravænningsprotokol. Begyndelsen af ​​fravænning blev overvejet, når patienter var ved bevidsthed, uden smerter, forbundet til mekanisk ventilation i trykstøttende ventilationstilstand, fraktion af indåndet oxygen ≤0,5, positivt slutekspiratorisk tryk +5cmH20, dopamin ≤5 mcgr/kg/min eller noradrenalin ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatur <38ºC og fravær af metabolisk acidose. Fravænning bestod af et spontant vejrtrækningsforsøg, som rutinemæssigt udføres i vores enhed med et T-rør forbundet til en iltkilde. Følgende forhold indikerede et vellykket spontant vejrtrækningsforsøg: iltpartialtryk ≥60 mmHg eller transkutan iltmætning>90 % med en fraktion af indåndet ilt <0,5, kuldioxidpartialtryk <50 mmHg (eller en stigning <8 mmHg), pH >7,32 , respirationsfrekvens <35 bpm (eller en stigning <50 %), hjertefrekvens <140 bpm (eller en stigning <20 %), systolisk blodtryk <180 mmHg og fravær af hjertearytmier efter en minimumsperiode på 30-120 min. . Når testen var afsluttet, extubation og efterfølgende placering af en Venturi iltmaske med 0,3-0,4 fraktion af indåndet oxygen blev udført. Den ansvarlige læge var ansvarlig for processen med fjernelse af mekanisk ventilation og efterfølgende ekstubation. I tilfælde af T-rørstestsvigt blev patienten tilsluttet respiratoren igen. Patient, der viste klinisk forværring inden for 48 timer efter ekstubation (åndedrætsarbejde, brug af hjælpemuskler, paradoksal vejrtrækning) og/eller respiratorisk-gasometrisk forringelse [respirationsfrekvens >25 bpm eller stigning på >50 % i forhold til basislinjerespirationsfrekvensen, oxygenpartialtryk <65 mmHg, kuldioxidpartialtryk >45 mmHg eller pH <7,33) [19], og som var kandidater til non-invasiv ventilation, blev inkluderet i undersøgelsen. Ekstubationsfejl blev klassificeret som følger: 1) Akut respirationssvigt sekundært til luftvejsproblemer: obstruktion af de øvre luftveje og aspiration eller overskud af sekreter; 2) Akut respirationssvigt, der ikke er afhængig af luftvejene: akut lungeødem, kongestivt hjertesvigt, hypoxæmisk og/eller hyperkapnisk akut respirationssvigt, encefalopati og andre (fordøjelsesblødninger, shock, etc.). Patienter, der krævede øjeblikkelig reintubation efter ekstubationssvigt, blev ikke inkluderet.

Efter bekræftelse af ekstubationsfejl og muligheden for at deltage i undersøgelsen, blev patienten tildelt en gruppe (ikke-invasiv ventilationsgruppe eller oxygengruppe) gennem åbningen af ​​en forseglet kuvert. Tidligere var en simpel randomisering ved hjælp af et edb-system blevet udført af en læge, der ikke var involveret i undersøgelsen.

Ikke-invasiv ventilation. BiPAP Vision og kontinuerligt positivt luftvejstryk blev brugt. Til BiPAP Vision blev der brugt oronasale og ansigtsmasker og et aktivt befugtningssystem. Fremgangsmåde: Når patienten var informeret om proceduren, blev masketypen valgt i henhold til patientens kliniske situation og anatomi, og selen blev placeret. Ventilation blev påbegyndt med progressive niveauer af inspiratorisk positivt luftvejstryk og ekspiratorisk positivt luftvejstryk, indtil et minimum inspiratorisk positivt luftvejstryk på 10-15 cmH2O og et ekspiratorisk positivt luftvejstryk på 5-6 cmH2O blev opnået i den første time. Stigetiden var 0,1-0,2 sekunder. Kontinuerligt positivt luftvejstryk. Et kontinuerligt positivt luftvejstryksapparat blev brugt gennem den oronasale maske på patienten. Det mindste initiale positive slutekspiratoriske trykniveau var 5 cmH2O, med progressive stigninger op til 10-15 cmH2O. De objektive tryk for begge enheder blev indstillet til at reducere dyspnø og respirationsmekanik med en respirationsfrekvens på mellem 25 og 28 bpm. Fraktionen af ​​indåndet oxygen blev øget i begge anordninger, indtil en transkutan oxygenmætning på 94-96 % blev opnået. Når patientens samarbejde og tilstrækkelig tilpasningsevne var opnået, blev masken tilpasset selen med justerbare stropper.

Iltbehandling. Kontrolgruppen modtog iltbehandling ved hjælp af en Venturi-maske med en brøkdel af indåndet ilt på op til 0,5 eller ved hjælp af en reservoirmaske forbundet til et højflow-flowmåler med 30 l/min O2 (estimeret brøkdel af indåndet ilt på 1,0).

Både non-invasiv ventilation/kontinuerligt positivt luftvejstryk og oxygenbehandling blev opretholdt kontinuerligt (undtagen hygiejne eller oral indtagelse), indtil patienten udviste forbedring fra det kliniske og/eller gasometriske perspektiv. Tilbagetrækning af non-invasiv ventilation/kontinuerligt positivt luftvejstryk blev udført progressivt med reduktion af inspiratorisk luftvejstryk/ekspiratorisk positivt luftvejstryk eller positive endeekspiratoriske trykniveauer indtil fuldstændig afbrydelse af non-invasiv ventilation. I begge grupper (undersøgelse og kontrol) blev fraktionen af ​​indåndet oxygen i Venturi-masken efter forbedring sat til 0,3-0,4. Kriterierne for svigt af både non-invasiv ventilation og iltbehandling var: fravær af klinisk forbedring (respirationsfrekvens >35 slag/min, brug af hjælpemuskler, thoracoabdominal asynkroni, encefalopati) eller forringelse af iltning (fald i iltpartialtryk eller i partial ilt tryk til fraktion af indåndet oxygenforhold), hæmodynamiske (noradrenalin >0,5 mcgr/kg/min) eller ventilation (stigning i kuldioxidpartialtryk og fald i pH) parametre. Ændringer af fraktion af indåndet ilt og inspiratorisk positivt luftvejstryk/ekspiratorisk positivt luftvejstryk eller positive endeekspiratoriske trykniveauer samt tidspunktet for orotracheal intubation blev udført i henhold til lægens kriterier. Alle patienter fik aspiration af sekret, posturale ændringer, incitamentspirometri og bronkodilatatorer.

Parametre analyseret. Efter inkludering i undersøgelsen blev demografiske data, årsagen til mekanisk ventilation, sværhedsgrad i henhold til Simplified Acute Physiology Score 3, organsvigt i henhold til Sequential Organ Failure Assessment-skalaen (begge ved intensiv afdeling) og komorbiditeter registreret. Varigheden af ​​både mekanisk ventilation indtil den første ekstubation og tidspunktet for spontan vejrtrækningsforsøg blev målt. Neurologiske variabler (Glasgow Coma Score), hæmodynamiske variabler [systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, middelblodtryk, hjertefrekvens], respiratoriske variabler (respirationsfrekvens, transkutan iltmætning) og blodgasser (iltpartialtryk, fraktion af indåndet ilt, oxygenpartialtryk til brøkdel af indåndet oxygenforhold, kuldioxidpartialtryk, pH, bicarbonat og mælkesyre) blev registreret under T-testen af ​​patienter, der var kvalificerede til at deltage i undersøgelsen og senere, da de viste akut respirationssvigt på grund af ekstubationsfejl . Tilsvarende blev ventilatoriske parametre registreret i løbet af den 1., 2. og 8. time af randomisering. Tid fra ekstubation til akut respirationssvigt ekstubationsfejl blev registreret. Efter ekstubationssvigt blev følgende variabler registreret: reintubation, trakeostomi, organsvigt (kardiovaskulært, koagulation, nyre, lever, neurologisk) ved brug af Sequential Organ Failure Assessment-skalaen og infektiøse komplikationer (pneumoni eller tracheobronkitis forbundet med mekanisk ventilation, urinvejsinfektion, bakteriæmi) blev bestemt. Også varigheden af ​​både non-invasiv ventilation. og iltbehandling og globalt af mekanisk ventilation, blev beregnet. Dødelighedsraterne på intensivafdelingen, på hospitalet og ved 90 dage blev bestemt.

Prøvestørrelse. På baggrund af tidligere resultater blev det vurderet, at behovet for intubation kunne reduceres med 35 %. Den estimerede prøvestørrelse var 30 patienter i hver gruppe [NIV-gruppe vs iltbehandling] med et konfidensinterval [1-α] på 95 % og effekt [1-β] på 80 %. Sammenlignende analyser blev udført ved hjælp af Students t-test eller Mann-Whitney-testen til sammenligninger af kvantitative variabler for henholdsvis parametriske og ikke-parametriske karakteristika. Til kvalitative variabler blev chi-kvadratstatistik eller Fishers eksakte test brugt. Forskelle blev betragtet som signifikante, hvis P <0,05. En analyse pr. protokol blev udført. Multivariat analyse for gentagne mål (med Bonferronis korrektion) blev udført med det formål at studere indflydelsen af ​​enten NIV eller oxygenbehandling på respiratoriske parametre. Den kumulative sandsynlighed for overlevelse blev vurderet ved hjælp af en Kaplan-Meier estimering af overlevelse og en log-rank test for at sammenligne de to grupper. Dataene blev analyseret ved hjælp af den statistiske pakke SPSS 20.0.