Niet-invasieve beademing versus zuurstoftherapie na falen van de extubatie

Patiënten. Medische en chirurgische patiënten van 18 jaar of ouder die op de intensive care werden opgenomen en die ontwenningsverschijnselen vertoonden na hun eerste episode van mechanische beademing gedurende meer dan 24 uur, werden opgenomen. Patiënten met structurele neurologische aandoening, acute toxische-metabolische neurologische encefalopathie met neurologische uitval [geschat door een Glasgow Coma Score <14 punten] op het moment van spenen, neuromusculaire ziekte, chronische obstructieve longziekte die niet-invasieve beademing krijgen, beperking van levensondersteunende therapie tijdens hun opname werden tracheostomapatiënten, ruggenmergletsels, geplande chirurgische ingrepen gedurende de 48 uur na extubatie, heropname op de intensive care, overplaatsing naar een ander centrum of een contra-indicatie voor niet-invasieve beademing uitgesloten.

Ontwenningsprotocol. Het begin van ontwenning werd overwogen wanneer patiënten bij bewustzijn waren, zonder pijn, aangesloten op mechanische beademing in drukondersteunende beademingsmodus, fractie ingeademde zuurstof ≤0,5, positieve eind-expiratoire druk +5cmH20, dopamine ≤5 mcgr/kg/min of noradrenaline ≤ 0,2 mcgr/kg/min, temperatuur <38ºC en afwezigheid van metabole acidose. Het spenen bestond uit een spontane ademhalingsproef, die routinematig wordt uitgevoerd in onze unit met een T-buis aangesloten op een zuurstofbron. De volgende omstandigheden duidden op een geslaagde spontane ademhalingsproef: partiële zuurstofdruk ≥60 mmHg of transcutane zuurstofverzadiging>90% met fractie ingeademde zuurstof <0,5, partiële kooldioxidedruk <50 mmHg (of een toename <8 mmHg), pH >7,32 , ademhalingsfrequentie <35 bpm (of een toename <50%), hartslag <140 bpm (of een toename <20%), systolische bloeddruk <180 mmHg en afwezigheid van hartritmestoornissen na een minimale periode van 30-120 min . Nadat de test was voltooid, extubatie en daaropvolgende plaatsing van een Venturi-zuurstofmasker met 0,3-0,4 fractie ingeademde zuurstof werd uitgevoerd. De verantwoordelijke arts was verantwoordelijk voor het verwijderen van mechanische beademing en daaropvolgende extubatie. In het geval dat de T-tube-test mislukte, werd de patiënt opnieuw aangesloten op het beademingsapparaat. Patiënt die klinische verslechtering vertoonde binnen 48 uur na extubatie (ademhalingsinspanning, gebruik van hulpspieren, paradoxale ademhaling) en/of respiratoire-gasometrische verslechtering [ademhalingsfrequentie >25 slagen per minuut of toename van >50% ten opzichte van de basisademhalingsfrequentie, partiële zuurstofdruk <65 mmHg, partiële kooldioxidedruk >45 mmHg of pH <7,33) [19] en die in aanmerking kwamen voor niet-invasieve beademing werden in het onderzoek opgenomen. Extubatiefalen werd als volgt geclassificeerd: 1) acuut ademhalingsfalen secundair aan luchtwegproblemen: obstructie van de bovenste luchtwegen en aspiratie of teveel aan secreties; 2) Acuut ademhalingsfalen dat niet afhankelijk is van de luchtwegen: acuut longoedeem, congestief hartfalen, hypoxemisch en/of hypercapnisch acuut ademhalingsfalen, encefalopathie en andere (digestieve bloeding, shock, enz.). Patiënten die onmiddellijke hertubatie nodig hadden na falen van de extubatie, werden niet opgenomen.

Na bevestiging van het falen van de extubatie en de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor deelname aan het onderzoek, werd de patiënt toegewezen aan een groep (niet-invasieve beademingsgroep of zuurstofgroep) door het openen van een verzegelde envelop. Voorheen werd een eenvoudige randomisatie door een geautomatiseerd systeem uitgevoerd door een arts die niet bij het onderzoek betrokken was.

Niet-invasieve beademing. BiPAP Vision en apparaten met continue positieve luchtwegdruk werden gebruikt. Voor de BiPAP Vision werden mond- en gezichtsmaskers en een actief bevochtigingssysteem gebruikt. Procedure: Nadat de patiënt op de hoogte was gebracht van de procedure, werd het type masker geselecteerd op basis van de klinische situatie en anatomie van de patiënt en werd het harnas geplaatst. De beademing werd gestart met progressieve niveaus van inspiratoire positieve luchtwegdruk en expiratoire positieve luchtwegdruk totdat een minimale inspiratoire positieve luchtwegdruk van 10-15 cmH2O en een expiratoire positieve luchtwegdruk van 5-6 cmH2O werden bereikt in het eerste uur. De stijgtijd was 0,1-0,2 seconden. Continue positieve luchtwegdruk. Een apparaat voor continue positieve luchtwegdruk werd door het oronasale masker bij de patiënt gebruikt. Het minimale initiële positieve eind-expiratoire drukniveau was 5 cmH2O, met progressieve verhogingen tot 10-15 cmH2O. De objectieve drukken van beide apparaten waren ingesteld om dyspnoe en respiratoire mechanica te verminderen, met een ademhalingsfrequentie tussen 25 en 28 slagen per minuut. De fractie ingeademde zuurstof werd in beide apparaten verhoogd tot een transcutane zuurstofverzadiging van 94-96% werd bereikt. Zodra de medewerking van de patiënt en voldoende aanpassingsvermogen waren bereikt, werd het masker met verstelbare banden aan het harnas aangepast.

Zuurstof therapie. De controlegroep kreeg zuurstoftherapie met behulp van een Venturi-masker met een fractie ingeademde zuurstof tot 0,5 of met behulp van een reservoirmasker aangesloten op een high-flow flowmeter met 30 L/min O2 (geschatte fractie ingeademde zuurstof van 1,0).

Zowel niet-invasieve beademing/continue positieve luchtwegdruk als zuurstoftherapie werden continu gehandhaafd (behalve hygiëne of orale inname) totdat de patiënt verbetering vertoonde vanuit klinisch en/of gasometrisch perspectief. Stopzetting van niet-invasieve beademing/continue positieve luchtwegdruk werd progressief uitgevoerd met verlaging van de inspiratoire luchtwegdruk/expiratoire positieve luchtwegdruk of positieve eind-expiratoire drukniveaus tot volledige ontkoppeling van niet-invasieve beademing. In beide groepen (studie en controle) werd na verbetering de fractie ingeademde zuurstof van het Venturi-masker ingesteld op 0,3-0,4. De criteria voor het falen van zowel niet-invasieve beademing als zuurstoftherapie waren: afwezigheid van klinische verbetering (ademhalingsfrequentie >35 bpm, gebruik van hulpspieren, thoracoabdominale asynchronie, encefalopathie) of verslechtering van de oxygenatie (daling van de partiële zuurstofdruk of van de partiële zuurstofdruk). druk/fractie van de ingeademde zuurstofverhouding), hemodynamische (noradrenaline >0,5 mcgr/kg/min) of ventilatie (toename van de partiële kooldioxidedruk en afname van de pH) parameters. Aanpassingen van de fractie ingeademde zuurstof en inspiratoire positieve luchtwegdruk/expiratoire positieve luchtwegdruk of positieve eind-expiratoire drukniveaus, evenals de tijd van orotracheale intubatie werden uitgevoerd volgens de criteria van de arts. Alle patiënten kregen aspiratie van secreties, houdingsveranderingen, stimulerende spirometrie en bronchusverwijders.

Parameters geanalyseerd. Na opname in het onderzoek werden demografische gegevens, de reden van mechanische beademing, ernst volgens de Simplified Acute Physiology Score 3, orgaanfalen volgens de Sequential Organ Failure Assessment-schaal (beide bij opname op de intensive care) en comorbiditeiten geregistreerd. Zowel de duur van de mechanische beademing tot de eerste extubatie als de tijd van de spontane ademhalingsproef werden gemeten. Neurologische variabelen (Glasgow Coma Score), hemodynamische variabelen [systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, gemiddelde bloeddruk, hartslag], respiratoire variabelen (ademhalingsfrequentie, transcutane zuurstofverzadiging) en bloedgassen (partiële zuurstofdruk, fractie ingeademde zuurstof, partiële zuurstofdruk tot fractie van ingeademde zuurstofverhouding, partiële kooldioxidedruk, pH, bicarbonaat en melkzuur) werden geregistreerd tijdens de T-test van patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek en later, toen ze acute respiratoire insufficiëntie vertoonden als gevolg van falen van de extubatie . Evenzo werden beademingsparameters geregistreerd tijdens het 1e, 2e en 8e uur van randomisatie. De tijd tussen extubatie en acuut ademhalingsfalen werd geregistreerd. Na falen van de extubatie werden de volgende variabelen geregistreerd: reïntubatie, tracheostomie, orgaanfalen (cardiovasculair, coagulatie, nier, lever, neurologisch) met behulp van de Sequential Organ Failure Assessment-schaal en infectieuze complicaties (pneumonie of tracheobronchitis geassocieerd met mechanische beademing, urineweginfectie, bacteriëmie) werden vastgesteld. Ook de duur van zowel niet-invasieve beademing. en zuurstoftherapie en globaal van mechanische ventilatie, werden berekend. De sterftecijfers op de intensive care, in het ziekenhuis en na 90 dagen werden bepaald.

Steekproefgrootte. Op basis van eerdere resultaten werd aangenomen dat de behoefte aan intubatie met 35% kon worden verminderd. De geschatte steekproefomvang was 30 patiënten in elke groep [NIV-groep versus zuurstoftherapie] met een betrouwbaarheidsinterval [1-α] van 95% en power [1-β] van 80%. Vergelijkende analyses werden uitgevoerd met behulp van Student's t-test of de Mann-Whitney-test voor de vergelijking van kwantitatieve variabelen voor respectievelijk parametrische en niet-parametrische kenmerken. Voor kwalitatieve variabelen werden chikwadraatstatistieken of Fisher's exact-test gebruikt. Verschillen werden als significant beschouwd als P <0,05. Er werd een analyse per protocol uitgevoerd. Multivariate analyse voor herhaalde metingen (met Bonferroni's correctie) werd uitgevoerd met als doel de invloed van NIV of zuurstoftherapie op ademhalingsparameters te bestuderen. De cumulatieve overlevingskans werd beoordeeld met behulp van een Kaplan-Meier-schatting van overleving en een log-rank-test om de twee groepen te vergelijken. De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van het statistische pakket SPSS 20.0.