Ventilation non invasive vs oxygénothérapie après échec de l'extubation

Les patients. Les patients médicaux et chirurgicaux admis en unité de soins intensifs âgés de 18 ans ou plus en sevrage de leur premier épisode de ventilation mécanique pendant plus de 24 heures ont été inclus. Patients présentant un trouble neurologique structurel, une encéphalopathie neurologique aiguë toxique-métabolique avec déficit neurologique [estimé par un score de Glasgow <14 points] au moment du sevrage, une maladie neuromusculaire, une maladie pulmonaire obstructive chronique recevant une ventilation non invasive, une limitation du traitement de maintien des fonctions vitales lors de leur admission, les patients trachéotomisés, les blessés médullaires, une intervention chirurgicale programmée dans les 48 heures suivant l'extubation, une réadmission en unité de soins intensifs, un transfert dans un autre centre ou une contre-indication à la ventilation non invasive ont été exclus.

Protocole de sevrage. Le début du sevrage était considéré lorsque les patients étaient conscients, sans douleur, connectés à une ventilation mécanique en mode ventilation assistée, fraction d'oxygène inspiré ≤0,5, pression positive en fin d'expiration +5cmH20, dopamine ≤5 mcgr/kg/min ou noradrénaline ≤ 0,2 mcgr/kg/min, température <38ºC et absence d'acidose métabolique. Le sevrage consistait en un essai de respiration spontanée, qui est systématiquement effectué dans notre unité avec un tube en T connecté à une source d'oxygène. Les conditions suivantes ont indiqué un essai de respiration spontanée réussi : pression partielle d'oxygène ≥ 60 mmHg ou saturation transcutanée en oxygène > 90 % avec une fraction d'oxygène inspiré <0,5, pression partielle de dioxyde de carbone <50 mmHg (ou une augmentation <8 mmHg), pH >7,32 , fréquence respiratoire <35 bpm (ou augmentation <50 %), fréquence cardiaque <140 bpm (ou augmentation <20 %), tension artérielle systolique <180 mmHg et absence d'arythmie cardiaque après une période minimale de 30 à 120 min . Une fois le test terminé, l'extubation et la mise en place ultérieure d'un masque à oxygène Venturi avec 0,3-0,4 fraction d'oxygène inspiré a été effectuée. Le médecin responsable était responsable du processus de retrait de la ventilation mécanique et de l'extubation subséquente. En cas d'échec du test du tube en T, le patient était reconnecté au ventilateur. Patient ayant présenté une détérioration clinique dans les 48 heures suivant l'extubation (travail respiratoire, utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale) et/ou une détérioration respiratoire-gasométrique [fréquence respiratoire > 25 bpm ou augmentation > 50 % par rapport à la fréquence respiratoire de base, pression partielle d'oxygène <65 mmHg, pression partielle de dioxyde de carbone >45 mmHg ou pH <7,33) [19] et candidats à la ventilation non invasive ont été inclus dans l'étude. L'échec de l'extubation a été classé comme suit : 1) Insuffisance respiratoire aiguë secondaire à des problèmes respiratoires : obstruction des voies respiratoires supérieures et aspiration ou excès de sécrétions ; 2) Insuffisance respiratoire aiguë non dépendante des voies respiratoires : œdème pulmonaire aigu, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et/ou hypercapnique, encéphalopathie et autres (saignements digestifs, choc, etc.). Les patients nécessitant une réintubation immédiate après échec de l'extubation n'ont pas été inclus.

Après avoir confirmé l'échec de l'extubation et la possibilité d'éligibilité à participer à l'étude, le patient a été affecté à un groupe (groupe ventilation non invasive ou groupe oxygène) par l'ouverture d'une enveloppe scellée. Auparavant, une simple randomisation par un système informatisé était réalisée par un médecin non impliqué dans l'étude.

Ventilation non invasive. BiPAP Vision et des appareils à pression positive continue ont été utilisés. Pour le BiPAP Vision, des masques bucco-nasaux et facial et un système d'humidification active ont été utilisés. Procédure : Une fois que le patient a été informé de la procédure, le type de masque a été sélectionné en fonction de la situation clinique et de l'anatomie du patient, et le harnais a été placé. La ventilation a été initiée avec des niveaux progressifs de pression positive inspiratoire et de pression positive expiratoire jusqu'à ce qu'une pression positive inspiratoire minimale de 10-15 cmH2O et une pression positive expiratoire de 5-6 cmH2O soient atteintes au cours de la première heure. Le temps de montée était de 0,1 à 0,2 secondes. Pression positive continue des voies respiratoires. Un appareil à pression positive continue a été utilisé à travers le masque oronasal sur le patient. Le niveau de pression expiratoire positif initial minimum était de 5 cmH2O, avec des augmentations progressives jusqu'à 10-15 cmH2O. Les pressions objectives des deux appareils ont été réglées pour réduire la dyspnée et la mécanique respiratoire, avec une fréquence respiratoire comprise entre 25 et 28 bpm. La fraction d'oxygène inspiré a été augmentée dans les deux dispositifs jusqu'à ce qu'une saturation transcutanée en oxygène de 94 à 96 % soit atteinte. Une fois la coopération du patient et une adaptabilité suffisante obtenues, le masque était ajusté au harnais avec des sangles réglables.

Oxygénothérapie. Le groupe témoin a reçu une oxygénothérapie à l'aide d'un masque Venturi avec une fraction d'oxygène inspiré allant jusqu'à 0,5 ou à l'aide d'un masque réservoir connecté à un débitmètre à haut débit avec 30 L/min d'O2 (fraction d'oxygène inspirée estimée à 1,0).

La ventilation non invasive/pression positive continue et l'oxygénothérapie ont été maintenues en continu (sauf pour l'hygiène ou l'apport oral) jusqu'à ce que le patient présente une amélioration du point de vue clinique et/ou gazométrique. L'arrêt de la ventilation non invasive/pression positive continue a été effectué progressivement avec réduction de la pression inspiratoire/pression positive expiratoire ou des niveaux de pression positive en fin d'expiration jusqu'à la déconnexion complète de la ventilation non invasive. Dans les deux groupes (étude et contrôle), après amélioration, la fraction d'oxygène inspiré du masque Venturi a été fixée à 0,3-0,4. Les critères d'échec de la ventilation non invasive et de l'oxygénothérapie étaient : absence d'amélioration clinique (fréquence respiratoire > 35 bpm, utilisation des muscles accessoires, asynchronie thoracoabdominale, encéphalopathie) ou détérioration de l'oxygénation (diminution de la pression partielle d'oxygène ou de la pression partielle d'oxygène). rapport pression/fraction d'oxygène inspiré), hémodynamiques (noradrénaline > 0,5 mcgr/kg/min) ou ventilatoires (augmentation de la pression partielle de dioxyde de carbone et diminution du pH). Des modifications de la fraction d'oxygène inspiré et des niveaux de pression positive inspiratoire/pression positive expiratoire ou de pression positive en fin d'expiration, ainsi que du temps d'intubation orotrachéale ont été effectuées selon les critères du médecin. Tous les patients ont reçu une aspiration des sécrétions, des changements posturaux, une spirométrie incitative et des bronchodilatateurs.

Paramètres analysés. Après inclusion dans l'étude, les données démographiques, la raison de la ventilation mécanique, la gravité selon le Simplified Acute Physiology Score 3, la défaillance d'organe selon l'échelle d'évaluation séquentielle de la défaillance d'organe (les deux à l'admission en unité de soins intensifs) et les comorbidités ont été enregistrées. La durée de la ventilation mécanique jusqu'à la première extubation et la durée de l'essai de respiration spontanée ont été mesurées. Variables neurologiques (Glasgow Coma Score), variables hémodynamiques [pression artérielle systolique, pression artérielle diastolique, pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque], variables respiratoires (fréquence respiratoire, saturation transcutanée en oxygène) et gaz du sang (pression partielle d'oxygène, fraction d'oxygène inspiré, pression partielle d'oxygène sur fraction d'oxygène inspiré, pression partielle de dioxyde de carbone, pH, bicarbonate et acide lactique) ont été enregistrés lors du test T des patients éligibles pour participer à l'étude et plus tard, lorsqu'ils présentaient une insuffisance respiratoire aiguë due à un échec d'extubation . De même, les paramètres ventilatoires ont été enregistrés au cours des 1ère, 2ème et 8ème heures de randomisation. Le temps écoulé entre l'extubation et l'échec de l'extubation en cas d'insuffisance respiratoire aiguë a été enregistré. Après échec de l'extubation, les variables suivantes ont été enregistrées : réintubation, trachéotomie, défaillance d'organe (cardiovasculaire, coagulation, rénale, hépatique, neurologique) selon l'échelle d'évaluation séquentielle de défaillance d'organe et complications infectieuses (pneumonie ou trachéobronchite associée à la ventilation mécanique, infection urinaire, bactériémie) ont été déterminées. Aussi la durée de la ventilation non invasive. et de l'oxygénothérapie et globalement de la ventilation mécanique, ont été calculés. Les taux de mortalité en unité de soins intensifs, à l'hôpital et à 90 jours ont été déterminés.

Taille de l'échantillon. Sur la base des résultats précédents, il a été considéré que le besoin d'intubation pouvait être réduit de 35 %. La taille estimée de l'échantillon était de 30 patients dans chaque groupe [groupe VNI vs oxygénothérapie] avec un intervalle de confiance [1-α] de 95 % et une puissance [1-β] de 80 %. Des analyses comparatives ont été menées à l'aide du test t de Student ou du test de Mann-Whitney pour les comparaisons de variables quantitatives pour les caractéristiques paramétriques et non paramétriques, respectivement. Pour les variables qualitatives, la statistique du chi carré ou le test exact de Fisher ont été utilisés. Les différences étaient considérées comme significatives si P <0,05. Une analyse per protocole a été réalisée. Une analyse multivariée à mesures répétées (avec correction de Bonferroni) a été réalisée dans le but d'étudier l'influence soit de la VNI soit de l'oxygénothérapie sur les paramètres respiratoires. La probabilité cumulée de survie a été évaluée à l'aide d'une estimation de survie de Kaplan-Meier et d'un test du log-rank pour comparer les deux groupes. Les données ont été analysées à l'aide du progiciel statistique SPSS 20.0.