Neinvazivní ventilace vs. kyslíková terapie po selhání extubace

Pacienti. Byli zahrnuti lékaři a chirurgickí pacienti přijatí na jednotku intenzivní péče ve věku 18 let nebo starším v odstavení od první epizody mechanické ventilace po dobu delší než 24 hodin. Pacienti se strukturální neurologickou poruchou, akutní toxicko-metabolickou neurologickou encefalopatií s neurologickým deficitem [odhadem Glasgow Coma Score <14 bodů] v době odstavení, neuromuskulárním onemocněním, chronickou obstrukční plicní nemocí, kteří jsou na neinvazivní ventilaci, s omezením podpory života při příjmu byli vyloučeni tracheostomizovaní pacienti, poranění míchy, plánovaný chirurgický výkon do 48 hodin po extubaci, readmise na jednotku intenzivní péče, převoz do jiného centra nebo kontraindikace neinvazivní ventilace.

Odvykací protokol. Začátek odvykání byl zvažován, když byli pacienti při vědomí, bez bolesti, napojení na mechanickou ventilaci v režimu ventilace s tlakovou podporou, frakce vdechovaného kyslíku ≤0,5, pozitivní koncový exspirační tlak +5 cmH20, dopamin ≤5 mcgr/kg/min nebo noradrenalin ≤ 0,2 mcgr/kg/min, teplota <38ºC a absence metabolické acidózy. Odstavení sestávalo ze zkoušky spontánního dýchání, které se na naší jednotce běžně provádí s T-trubicí připojenou ke zdroji kyslíku. Následující podmínky naznačovaly úspěšnou zkoušku spontánního dýchání: parciální tlak kyslíku ≥60 mmHg nebo transkutánní saturace kyslíkem>90 % s frakcí vdechovaného kyslíku <0,5, parciální tlak oxidu uhličitého <50 mmHg (nebo zvýšení <8 mmHg), pH >7,32 , dechová frekvence <35 tepů za minutu (nebo zvýšení <50 %), srdeční frekvence <140 tepů za minutu (nebo zvýšení <20 %), systolický krevní tlak <180 mmHg a absence srdečních arytmií po minimální době 30–120 minut . Jakmile byl test dokončen, extubace a následné umístění Venturiho kyslíkové masky s 0,3-0,4 byla provedena frakce vdechovaného kyslíku. Za proces odstranění umělé ventilace a následnou extubaci odpovídal odpovědný lékař. V případě selhání testu T-trubice byl pacient znovu připojen k ventilátoru. Pacient, který vykazoval klinické zhoršení do 48 hodin po extubaci (dýchací práce, použití pomocných svalů, paradoxní dýchání) a/nebo respiračně-gazometrické zhoršení [dechová frekvence > 25 tepů za minutu nebo zvýšení o > 50 % vzhledem k výchozí dechové frekvenci, Do studie byli zahrnuti parciální tlak kyslíku <65 mmHg, parciální tlak oxidu uhličitého >45 mmHg nebo pH <7,33) [19] a kteří byli kandidáty na neinvazivní ventilaci. Selhání extubace bylo klasifikováno následovně: 1) Akutní respirační selhání sekundární k problémům s dýchacími cestami: obstrukce horních cest dýchacích a aspirace nebo nadbytek sekretů; 2) Akutní respirační selhání nezávislé na dýchacích cestách: akutní plicní edém, městnavé srdeční selhání, hypoxemické a/nebo hyperkapnické akutní respirační selhání, encefalopatie a další (trávicí krvácení, šok atd.). Pacienti, kteří vyžadovali okamžitou reintubaci po selhání extubace, nebyli zahrnuti.

Po potvrzení selhání extubace a možnosti způsobilosti k účasti ve studii byl pacient zařazen do skupiny (neinvazivní ventilační skupina nebo kyslíková skupina) otevřením zatavené obálky. Dříve byla jednoduchá randomizace pomocí počítačového systému prováděna lékařem, který se studie nezúčastnil.

Neinvazivní ventilace. Byly použity přístroje BiPAP Vision a kontinuální přetlak v dýchacích cestách. Pro BiPAP Vision byly použity oronazální a obličejové masky a aktivní zvlhčovací systém. Postup: Jakmile byl pacient informován o postupu, byl vybrán typ masky podle klinické situace a anatomie pacienta a byl nasazen postroj. Ventilace byla zahájena s progresivními hladinami inspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách a exspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách, dokud nebylo během první hodiny dosaženo minimálního inspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách 10-15 cmH2O a exspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách 5-6 cmH2O. Doba náběhu byla 0,1-0,2 sekundy. Trvalý pozitivní tlak v dýchacích cestách. Přes oronazální masku u pacienta bylo použito zařízení pro kontinuální přetlak v dýchacích cestách. Minimální počáteční hladina pozitivního tlaku na konci výdechu byla 5 cmH2O s progresivním nárůstem až na 10-15 cmH2O. Objektivní tlaky obou zařízení byly nastaveny tak, aby zmírnily dušnost a respirační mechaniku, s dechovou frekvencí mezi 25 a 28 tepy/min. Frakce vdechovaného kyslíku byla v obou zařízeních zvyšována, dokud nebylo dosaženo transkutánní saturace kyslíkem 94-96 %. Jakmile bylo dosaženo spolupráce pacienta a dostatečné přizpůsobivosti, byla maska ​​upravena na postroj pomocí nastavitelných popruhů.

Kyslíková terapie. Kontrolní skupina dostávala oxygenoterapii pomocí Venturiho masky s frakcí vdechovaného kyslíku do 0,5 nebo pomocí rezervoárové masky napojené na vysokoprůtokový průtokoměr s 30 l/min O2 (odhadovaný podíl vdechovaného kyslíku 1,0).

Jak neinvazivní ventilace/kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách, tak oxygenoterapie byly udržovány kontinuálně (kromě hygieny nebo perorálního příjmu), dokud pacient neprokázal zlepšení z klinického a/nebo gazometrického hlediska. Odebrání neinvazivní ventilace/kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách bylo prováděno progresivně se snižováním inspiračního tlaku v dýchacích cestách/exspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách nebo úrovní pozitivního tlaku na konci výdechu až do úplného přerušení neinvazivní ventilace. V obou skupinách (studie i kontrola) byla po zlepšení frakce vdechovaného kyslíku Venturiho masky nastavena na 0,3-0,4. Kritéria pro selhání neinvazivní ventilace i oxygenoterapie byla: absence klinického zlepšení (dechová frekvence > 35 tepů za minutu, použití pomocných svalů, torakoabdominální asynchronie, encefalopatie) nebo zhoršení oxygenace (snížení parciálního tlaku kyslíku nebo parciálního kyslíku poměr tlaku k frakci vdechovaného kyslíku), hemodynamické (noradrenalin >0,5 mcgr/kg/min) nebo ventilační (zvýšení parciálního tlaku oxidu uhličitého a snížení pH). Úpravy frakce vdechovaného kyslíku a inspiračního pozitivního tlaku v dýchacích cestách/výdechového pozitivního tlaku v dýchacích cestách nebo pozitivního tlaku na konci výdechu, jakož i doby orotracheální intubace byly provedeny podle kritérií lékaře. Všichni pacienti podstoupili aspiraci sekretů, posturální změny, stimulační spirometrii a bronchodilatanci.

Analyzované parametry. Po zařazení do studie byly zaznamenány demografické údaje, důvod mechanické ventilace, závažnost dle Simplified Acute Physiology Score 3, orgánové selhání dle škály Sequential Organ Failure Assessment (oba při příjmu na JIP) a komorbidity. Byla měřena doba trvání mechanické ventilace do první extubace a doba pokusu o spontánní dýchání. Neurologické proměnné (Glasgow Coma Score), hemodynamické proměnné [systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední krevní tlak, srdeční frekvence], respirační proměnné (respirační frekvence, transkutánní saturace kyslíkem) a krevní plyny (parciální tlak kyslíku, podíl vdechovaného kyslíku, parciální tlak kyslíku k podílu vdechovaného kyslíku, parciální tlak oxidu uhličitého, pH, hydrogenuhličitan a kyselina mléčná) byly zaznamenány během T-testu pacientů vhodných k účasti ve studii a později, když vykazovali akutní respirační selhání v důsledku selhání extubace . Podobně byly zaznamenávány ventilační parametry během 1., 2. a 8. hodiny randomizace. Byla zaznamenávána doba od extubace do akutního respiračního selhání selhání extubace. Po selhání extubace byly zaznamenány následující proměnné: reintubace, tracheostomie, orgánové selhání (kardiovaskulární, koagulační, renální, jaterní, neurologické) pomocí škály Sequential Organ Failure Assessment a infekční komplikace (pneumonie nebo tracheobronchitida spojená s mechanickou ventilací, infekce močových cest, byla stanovena bakteriémie). Také trvání obou neinvazivní ventilace. a kyslíková terapie a celkově mechanická ventilace. Byla stanovena úmrtnost na jednotce intenzivní péče, v nemocnici a po 90 dnech.

Velikost vzorku. Na základě předchozích výsledků se mělo za to, že nutnost intubace by mohla být snížena o 35 %. Odhadovaná velikost vzorku byla 30 pacientů v každé skupině [skupina NIV vs. oxygenoterapie] s intervalem spolehlivosti [1-α] 95 % a silou [1-β] 80 %. Srovnávací analýzy byly provedeny pomocí Studentova t testu nebo Mann-Whitneyho testu pro srovnání kvantitativních proměnných pro parametrické a neparametrické charakteristiky, v daném pořadí. Pro kvalitativní proměnné byla použita statistika chí-kvadrát nebo Fisherův exaktní test. Rozdíly byly považovány za významné, pokud P < 0,05. Byla provedena analýza podle protokolu. Byla provedena multivariační analýza pro opakovaná měření (s Bonferroniho korekcí) s cílem studovat vliv NIV nebo oxygenoterapie na respirační parametry. Kumulativní pravděpodobnost přežití byla hodnocena pomocí Kaplan-Meierova odhadu přežití a log-rank testu pro srovnání dvou skupin. Data byla analyzována pomocí statistického balíčku SPSS 20.0.