C 困難な患者の診断

抗菌薬耐性 (AMR) は、世界保健機関 (WHO)、疾病管理予防センター (CDC)、およびカナダ公衆衛生庁 (PHAC) によって主要な優先事項として指定されています。 PHAC は、クロストリジウム ディフィシル感染症 (CDI) を Tier 1 AMR 優先病原体として特定しました。 CDI は、抗生物質の使用の結果として直接発生し、抗生物質関連下痢症 (AAD) の臨床症候群に分類されます。 これは、カナダなどの先進国における入院患者の感染性下痢の最も一般的な原因です (Skidmore, 1993)。 米国における CDI の経済的コストは 54 億米ドルと推定されており、その 87% 近くが医療環境で発生しています (Desai et al., 2016)。

臨床微生物学者は、C. difficile 由来のグルタミン酸デヒドロゲナーゼ (GDH) 抗原の存在について便をスクリーニングするために EIA または RDT を最初に使用する 2 段階のアルゴリズムを開発しました。 GDH 抗原検査は非常に特異的 (> 95%) であり、GDH 陽性または毒素陽性検体 (EIA または RDT による) のみが NAAT によって確認される必要があるため、陰性はすぐに報告できます。 カルガリーでは、オフサイトの診断科学センター (DSC) で 150 万人近くの人口に対して 2 段階のアルゴリズムが実行されます。 検査センターを使用すると、輸送と処理時間が長くなるため、近年開発された迅速な検査方法の利点の一部が損なわれます。

多くの状況での重要な問題は、検査が CDI 感染患者の治療とは別の予算に分類されることです。 これにより、テストを実行するかどうか、実行する場合はどのような種類のテストを実行するかの決定が歪曲される可能性があります。 歪みは2種類。 第 1 に、病院は、意思決定者の観点から検査が「無料」であると認識されているため、最適よりも多くの検査を注文することを決定する可能性があります。 同時に、検査結果の遅れに伴う費用は病院が負担するため、診断施設は低コストで時間のかかる診断を選択する可能性があります。 これは、医療費の縦割りが非効率的に政策決定をゆがめ、患者の健康と費用の両方にマイナスの結果をもたらす可能性がある典型的なケースです。

多くの施設は、C. difficile の管理のために米国感染症学会が提供する臨床診療ガイドラインに従っています (Cohen et al., 2010)。 定期的な感染予防と管理 (IPC) 管理の一環として、原因不明の急性下痢症の患者は、医療従事者にガウンと手袋の使用を義務付ける追加の接触予防策を備えた個室に先制的に配置されます。 これは、患者の隔離とも呼ばれます。 通常、消化管病原体の調査が開始され、患者の隔離期間は微生物学的検査の結果に大きく左右されます。 重度または複雑なCDIが疑われる場合、患者は診断が疑われるとすぐに経験的治療を開始します。 一般に、軽度から中等度の CDI には経口メトロニダゾールが使用され、重度の CDI には経口バンコマイシンが使用されます。 急性下痢症の入院患者では、CDI の予防的管理を開始するのが一般的です。

関心のある介入は、Near Patient Testing (NPT) に新しい RDT を実装することです。 CDI の初期スクリーニングは、DSC の代わりに現場の病院の迅速対応検査室 (RRL) で実施されます。 Techlab Inc. は、ラテラル フロー アッセイ (C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE® test) は、GDH と毒素の両方を同時に検出し、テスト アルゴリズムをさらに簡素化します。 2 段階アルゴリズムで規定されているように、GDH および毒素陰性は CDI 陰性として直ちに報告されますが、陽性または不一致の結果は NAAT を使用して DSC で確認されます。 CDI 検査の要求の大部分は否定的であるため、DSC での確認なしに大部分の結果を直ちに報告することができます。

治験責任医師は、Foothills Hospital で 2 期間、2 介入、クラスターランダム化クロスオーバー (CRXO) 設計研究を実施します。 各クラスター (病棟) は、関連する「ウォッシュイン」期間と「ウォッシュアウト」期間が付加された 2 つの「クラスター期間」につながる、別々の 6 か月間で 2 つの介入のそれぞれを受けます。 介入は、CDI の NPT を使用した RDT と、集中型テスト施設を使用した CDI のテストです。

この研究は、各クラスター期間が異なる個人 (患者) で構成されるという点で、横断的 CRXO です。 介入が各クラスター (病棟) に提供される順序は、潜在的な期間効果を制御するためにランダム化されます。 Foothills Hospital には 40 の病棟があり、12 か月間観察されます。 各病棟は、最初の 6 か月間 (期間 1) に 2 つの介入のうちの 1 つを管理するように無作為に割り当てられます。 2 番目の 6 か月の期間 (期間 2) では、病棟は他の介入を管理します。 各病棟 (クラスター) 内には、2 つのクラスター期間があります。 期間 1 および期間 2 の介入中の研究結果は、両群で比較されます (NPT および集中検査室試験)。

NPT 検査は数時間以内に結果を出すことができますが、通常、オフサイト検査には約 1 日かかります。 NPT とオフサイト テストで、パイロット データが示唆するように同一のテスト結果が得られた場合、研究者は、テスト パフォーマンスの違いによる交絡因子なしで、各アームの臨床結果を追跡できます。 不測の事態として、テスト パフォーマンス特性の変動が見つかった場合、患者の転帰の分析でこれが考慮されます。

CDI のない患者の場合、抗生物質、および多くの場合、隔離は不要です。 NPT 検査は、抗生物質のこの不必要な使用を回避し、標準的な検査が必要とする 1 日以上の費用のかかる隔離手順を回避する可能性を秘めています。 また、下痢の原因に対するより適切な診断プロセスを可能にします。 CDI 陽性の患者の場合、早期の検査結果は、抗生物質療法の開始、疾患の消散、入院日数、およびその他の臨床転帰などの下流のイベントに影響を与えます。

研究者らは、CDI に対する NPT は、病院での患者の隔離日数の短縮、罹患率と死亡率の減少、不要な抗生物質の使用の減少、および病院と検査室の両方を含む医療システム全体のコストの削減につながるという仮説を立てています。

この施設の以前のデータでは、病棟あたりの平均患者数は 6 か月間で合計 1578 人の患者に対して 39/月 (SD=43) であり、陰性患者の平均数は 33/月 (SD=43) であることが示されています。 34) 6 か月間で合計 1300 のマイナスポイント。 包含基準は、アルバータ州カルガリーのフットヒルズ医療センターに入院し、CDI の検査を受けている成人患者の下痢です。 外来患者および緊急治療室の患者は除外されます。

私たちの主要なエンドポイントは、接触予防策の期間に対する NPT の異なる影響を調べることです (つまり、 患者隔離日）。 二次アウトカムでは、検体提出から結果までのターンアラウンド タイム、入院日数、抗生物質療法の日数、CDI の発生率、重度の CDI、および院内死亡率を比較します。 対照群と治療群のすべての患者の検査、患者の隔離、入院の費用を決定するために、包括的な経済的評価が行われます。

接触に関する注意事項（例： CDI による患者の隔離) は、CDI 診断の 7 日間の感染ウィンドウ内での接触予防措置のための医療従事者による命令として定義されます。 接触予防策の期間は、接触予防策が完了した暦日、または患者の退院日から接触予防策が指示された暦日を差し引いたものとして定義されます。 接触予防策に関するデータは、Sunrise Clinical Manager (SCM) として知られるカルガリーの臨床患者管理システムから抽出されます。 カルガリーのすべての急性期医療施設と救急部門で広く使用されています。 これらのデータには、患者の識別子 (例: 患者の健康番号、名前、生年月日）、隔離の開始日と終了日、施設、隔離命令が出された患者ケアユニット、および隔離の理由（例： CDI、下痢）。 これらのデータは、患者の Personal Health Number (PHN) によって CDI について検査された検体の結果にリンクされます。 検体の提出から結果までのターンアラウンドタイムは、Calgary Laboratory Services によって提供されます。 入院日数は、入院日と退院日の差として定義されます。 検体の結果は、患者の PHN を使用して Discharge Abstract Database にリンクされ、検体が収集された急性期治療の受診とその受診の入院/退院日が特定されます。 抗生物質療法は、CDI検査のための検体採取当日から48時間以内に開始される抗生物質の投与と定義されます。 急性期治療中の抗生物質療法の合計日数は、抗生物質療法が完了した暦日から抗生物質療法が注文された暦日を差し引いたものとして定義されます。 データは SCM から抽出されます。

調査官は、CDI の重症度についても説明します。 重度の CDI の疫学的定義は、主に Cohen らによって提案されたものです。 この定義は、CDI 患者の管理と治療の指針として、アルバータ州の感染症専門家によって使用されています。 重度の CDI の患者は、白血球 (WBC) 数が 15,000 個/μL を超える白血球増加症、または血清クレアチニンの上昇 (すなわち、 200 µmol/L 以上）。 重度の CDI の定義を満たすと見なされる入院検査の結果は、検査室で C. difficile 陽性と判定された日から 7 日間の感染期間内に収集されたものです。 定義された感染ウィンドウ内の基準を満たすいずれかの測定値の存在は、重度の CDI の定義を満たすと見なされます。 感染期間中にいずれかの基準が複数回測定された場合、最も高い値が CDI の重症度を表すために使用されます。 臨床検査値は Calgary Laboratory Services によって提供され、C. difficile 検査の陽性結果に関連付けられます。 院内の全死因死亡率は、クロストリジウム・ディフィシレ検査のために検体が採取された急性期医療の遭遇中に発生した死亡として定義されます。

研究者は、多数の患者とランダム化された研究デザインを考えると、年齢、性別、併存疾患による患者のマッチングは必要ないと予測しています。 研究モデルの潜在的なハードルは、週 7 日 24 時間体制で病院のテストおよびレポート システムを構築することに関連する物流上の課題です。 この提案の強みは、集中型検査に対する NPT の医学的および経済的利益を確立しようとする研究の規模と性質にあります。 この結果は、この国の公衆衛生政策に劇的な影響を与える可能性があり、従来のサイロ、つまり研究所と病院の予算を橋渡ししようとする可能性があります。 費用に関するデータは、パートナーである Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services (Infection Prevention and Control) から提供されます。

この研究では、NPT と集中型検査の相対的なメリットを評価するだけでなく、CDI の微生物学についても検討します。 具体的には、研究者は抗生物質耐性とCDIの遺伝的変異を調べるためにいくつかの実験方法を実施します。 たとえば、培養された CDI 分離株の全ゲノム配列決定は、私たちの環境での特定の株の伝染について私たちに知らせるかもしれません。 実際、腸内細菌叢の特定の株や状態は、罹患率と死亡率の増加につながる可能性があります (Shahinas et al., 2012)。 研究者は、この研究で患者のマイクロバイオームを調べて、腸内細菌叢が有害な臨床転帰に寄与しているかどうかを判断します。 研究者はまた、菌株の種類と検査の結果を関連付けて、遺伝的変異が検査のパフォーマンスに影響するかどうかを判断します。 培養された毒素産生 CDI 分離株は、テストのパフォーマンスを評価するためのゴールド スタンダードとして機能します。