C Difficile Diagnóstico cercano al paciente

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) ha sido designada como una prioridad importante por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC). PHAC ha identificado la infección por Clostridium difficile (CDI) como un patógeno prioritario de AMR de Nivel 1. La CDI ocurre directamente como consecuencia del uso de antibióticos y cae dentro del síndrome clínico de diarrea asociada a antibióticos (DAA). Es la causa más común de diarrea infecciosa entre pacientes hospitalizados en países desarrollados como Canadá (Skidmore, 1993). El costo económico de la CDI en los Estados Unidos se estima en USD 5400 millones, cerca del 87 % de los cuales ocurren en entornos de atención médica (Desai et al., 2016).

Los microbiólogos clínicos han desarrollado un algoritmo de dos pasos en el que primero se usa un EIA o un RDT para detectar en las heces la presencia del antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) derivado de C. difficile. La prueba del antígeno GDH es muy específica (> 95 %) y los negativos se pueden informar de inmediato, solo se requieren muestras positivas para GDH o toxinas (por EIA o RDT) para ser confirmadas por NAAT. En Calgary, el algoritmo de dos pasos se realiza para una población de cerca de 1,5 millones de personas en un Centro Científico y de Diagnóstico (DSC) externo. El uso de un centro de pruebas socava algunas de las ventajas de las metodologías de pruebas rápidas desarrolladas en los últimos años, debido al mayor tiempo de transporte y procesamiento.

Un problema clave en muchos entornos es que las pruebas se incluyen en un presupuesto separado del tratamiento de pacientes con infecciones por CDI. Esto tiene el potencial de distorsionar la decisión de realizar una prueba y, de ser así, qué tipo de prueba. Las distorsiones son de dos tipos. En primer lugar, el hospital puede decidir solicitar más pruebas de las óptimas, ya que las pruebas se perciben como "gratuitas" desde la perspectiva de los responsables de la toma de decisiones. Al mismo tiempo, el centro de diagnóstico puede elegir diagnósticos lentos y de bajo costo, porque los costos asociados con las demoras en los resultados de las pruebas corren a cargo del hospital. Este es un caso clásico de silos en los costos de atención médica que distorsionan de manera ineficiente las decisiones políticas, con resultados potencialmente negativos tanto para la salud del paciente como para los costos.

Muchas instituciones siguen las pautas de práctica clínica proporcionadas por la Infectious Diseases Society of America para el manejo de C. difficile (Cohen et al., 2010). Como parte de la gestión rutinaria de prevención y control de infecciones (IPC), los pacientes con diarrea aguda de causa desconocida se ubican de manera preventiva en habitaciones privadas con precauciones de contacto adicionales, que exigen el uso de batas y guantes para los trabajadores de la salud. Esto también se conoce como aislamiento del paciente. Por lo general, se inicia la investigación de patógenos gastrointestinales y la duración del aislamiento del paciente depende en gran medida del resultado de las pruebas microbiológicas. Cuando se sospecha de ICD grave o complicada, los pacientes inician tratamiento empírico tan pronto como se sospecha el diagnóstico. En general, el metronidazol oral se usa para la CDI de leve a moderada y la vancomicina oral para la CDI grave. Entre los pacientes hospitalizados con diarrea aguda, es común iniciar un tratamiento preventivo para la CDI.

La intervención de interés está implementando una nueva RDT para Near Patient Testing (NPT); la detección inicial de CDI se realizará en el laboratorio de respuesta rápida (RRL) del hospital en el lugar en lugar del DSC. Techlab Inc. ofrece un ensayo de flujo lateral (C. prueba DIFF QUIK CHEK COMPLETE®) que detecta simultáneamente GDH y toxinas y simplifica aún más el algoritmo de prueba. Según lo prescrito en el algoritmo de dos pasos, los resultados negativos de GDH y Toxina se informarán inmediatamente como negativos para CDI, mientras que los resultados positivos o discrepantes se confirmarán en el DSC utilizando NAAT. La gran mayoría de las solicitudes de pruebas de CDI son negativas, lo que permite que la mayoría de los resultados se informen inmediatamente sin confirmación en el DSC.

Los investigadores llevarán a cabo un estudio de diseño cruzado aleatorio por grupos (CRXO) de dos períodos y dos intervenciones en el Foothills Hospital. Cada grupo (sala) recibirá cada una de las dos intervenciones en un período de tiempo separado de 6 meses que conduce a dos "períodos de grupo" con períodos asociados de "lavado" y "lavado" adjuntos. Las intervenciones son RDT usando NPT para CDI y pruebas para CDI usando nuestra instalación de prueba centralizada.

Este estudio es transversal CRXO en el sentido de que cada grupo-período consta de diferentes individuos (pacientes). El orden en que se entregan las intervenciones a cada grupo (sala) se aleatoriza para controlar los posibles efectos del período. Dentro de Foothills Hospital hay 40 salas que se observarán durante un período de 12 meses. Cada sala se asigna al azar para administrar una de las dos intervenciones durante el primer período de 6 meses (Período 1). En el segundo período de 6 meses (Período 2), el pupilo administrará la otra intervención. Dentro de cada barrio (grupo) hay dos períodos de grupo. Los resultados del estudio durante la intervención del Período 1 y el Período 2 se compararán en ambos brazos (NPT y pruebas de laboratorio centralizadas).

Las pruebas NPT pueden arrojar resultados en varias horas, mientras que las pruebas fuera del sitio generalmente demoran alrededor de un día. Si la NPT y las pruebas fuera del sitio arrojan resultados de prueba idénticos a los que sugieren nuestros datos piloto, los investigadores pueden seguir los resultados clínicos de cada brazo sin el factor de confusión de las diferencias en el rendimiento de la prueba. Como contingencia, si se encuentra una variación en las características de rendimiento de la prueba, el análisis de los resultados del paciente lo tendrá en cuenta.

Para pacientes sin ICD, los antibióticos y, en muchos casos, el aislamiento son innecesarios. La prueba NPT tiene el potencial de evitar este uso innecesario de antibióticos y evitar los costosos procedimientos de aislamiento durante más de un día que requiere la prueba estándar. También permite un proceso de diagnóstico mejor dirigido para la causa de la diarrea. Para los pacientes con CDI positivo, el resultado anterior de la prueba influirá en los eventos posteriores, como el inicio de la terapia con antibióticos, la resolución de la enfermedad, los días de hospitalización y otros resultados clínicos.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la NPT para la CDI dará como resultado una reducción de los días de aislamiento del paciente en el hospital, una disminución de la morbilidad y la mortalidad, una reducción del uso innecesario de antibióticos y una reducción general de los costos para el sistema de atención médica, incluidos el hospital y el laboratorio.

Los datos anteriores en este centro han indicado que el número medio de pacientes por sala es 39/mes (DE=43) para un total de 1578 pacientes en un período de 6 meses y el número medio de pacientes negativos es 33/mes (DE=43). 34) por un total de 1300 pts negativos en un periodo de 6 meses. Los criterios de inclusión serán la diarrea en pacientes adultos admitidos en el Centro Médico Foothills en Calgary, Alberta, que se someten a pruebas de CDI. Se excluirán pacientes ambulatorios y pacientes en la sala de emergencias.

Nuestro criterio principal de valoración es examinar el efecto diferencial de NPT en la duración de las precauciones de contacto (es decir, días de aislamiento del paciente). Los resultados secundarios compararán los tiempos de respuesta desde el envío de la muestra hasta el resultado, los días de hospitalización, la cantidad de días de terapia con antibióticos, la incidencia de CDI, CDI grave y la mortalidad hospitalaria. Se realizará una evaluación económica integral para determinar el costo de las pruebas, el aislamiento del paciente y la hospitalización de todos los pacientes en los brazos de control y tratamiento.

Precauciones de contacto (es decir, aislamiento del paciente) debido a CDI se definirá como una orden de los trabajadores de la salud de precauciones de contacto dentro de la ventana de infección de 7 días de un diagnóstico de CDI. El período de tiempo en las precauciones de contacto se definirá como la fecha calendario en que se completan las precauciones de contacto o la fecha de alta del paciente menos la fecha calendario en que se ordenan las precauciones de contacto. Los datos sobre las precauciones de contacto se extraerán del sistema de gestión de pacientes clínicos en Calgary, conocido como Sunrise Clinical Manager (SCM). Se usa ampliamente en todas las instalaciones de cuidados intensivos y departamentos de emergencia de Calgary. Estos datos incluyen identificadores de pacientes (p. número de salud del paciente, nombres, fecha de nacimiento), fechas de inicio y finalización del aislamiento, centro y unidad de atención al paciente donde se ordenó el aislamiento y el motivo del aislamiento (p. ICD, diarrea). Estos datos se vincularán a los resultados de las muestras analizadas para CDI por el Número Personal de Salud (PHN) del paciente. Calgary Laboratory Services proporcionará los tiempos de respuesta desde el envío de la muestra hasta el resultado. Los días de hospitalización se definirán como la diferencia entre la fecha de ingreso y alta. Los resultados de la muestra se vincularán a la base de datos de resúmenes de alta utilizando el PHN del paciente para determinar durante qué encuentro de atención aguda se recolectó la muestra y las fechas de admisión/alta de ese encuentro. La terapia con antibióticos se definirá como la administración de antibióticos iniciada el día y hasta 48 horas después de la recolección de la muestra para la prueba de CDI. El total de días de terapia con antibióticos durante el encuentro de atención aguda se definirá como la fecha calendario en que se completa la terapia con antibióticos menos la fecha calendario en que se ordena la terapia con antibióticos. Los datos se extraerán de SCM.

Los investigadores también tendrán en cuenta la gravedad de la CDI. La definición epidemiológica de ICD grave es la propuesta principalmente por Cohen et al. Esta definición ha sido utilizada por especialistas en enfermedades infecciosas en Alberta para guiar el manejo y tratamiento de pacientes con CDI. Los pacientes con CDI grave tendrán leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos (WBC) >15 000 células/µL O una creatinina sérica elevada (es decir, 200 µmol/L o mayor). Los resultados de laboratorio de pacientes hospitalizados que se considerarán que cumplen con la definición de CDI grave serán los que se obtengan dentro de un período de infección de 7 días alrededor de la fecha en que el laboratorio dio positivo para C. difficile. La presencia de cualquier medida que cumpla con los criterios dentro de la ventana de infección definida calificará como que cumple con la definición de CDI grave. Si cualquiera de los criterios se mide más de una vez durante la ventana de infección, se utilizará el valor más alto para representar la gravedad de la CDI. Los valores de laboratorio serán proporcionados por Calgary Laboratory Services y vinculados a los resultados positivos de la prueba de C. difficile. La mortalidad por todas las causas en el hospital se definirá como la muerte que ocurre durante el encuentro de atención aguda donde se recolectaron muestras para la prueba de C. difficile.

Los investigadores predicen que, dado el gran número de pacientes y el diseño del estudio aleatorizado, no es necesario emparejar a los pacientes por edad, sexo y comorbilidades. Los posibles obstáculos en el modelo de estudio son los desafíos logísticos asociados con la creación de un sistema de pruebas y generación de informes para un hospital las 24 horas, los 7 días de la semana. La fuerza de la propuesta radica en la escala y la naturaleza del estudio que busca establecer el beneficio médico y económico de la NPT frente a las pruebas centralizadas. Los resultados podrían influir dramáticamente en la política de salud pública en este país y buscar salvar los silos tradicionales, a saber, los presupuestos de laboratorio y hospital. Los datos sobre los costos serán proporcionados por nuestros socios en Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services (Prevención y control de infecciones).

Más allá de evaluar los méritos relativos de NPT versus pruebas centralizadas, los estudios también analizarán la microbiología de CDI en este estudio. Específicamente, los investigadores llevarán a cabo varios métodos de laboratorio para examinar la resistencia a los antibióticos y la variación genética en la CDI. Por ejemplo, la secuenciación del genoma completo de aislados de CDI cultivados puede informarnos sobre la transmisión de cepas específicas en nuestro entorno. De hecho, ciertas cepas y estados de disbiosis intestinal pueden provocar un aumento de la morbilidad y la mortalidad (Shahinas et al., 2012). Los investigadores observarán el microbioma de los pacientes en este estudio para determinar si la disbiosis contribuye a los resultados clínicos adversos. Los investigadores también correlacionarán los tipos de cepas con los resultados de las pruebas para determinar si la variación genética afecta el rendimiento de las pruebas. Los aislados de CDI productores de toxinas cultivados servirán como estándar de oro para evaluar el rendimiento de la prueba.