C Difficile 근거리 환자 진단

항생제 내성(AMR)은 세계보건기구(WHO), 질병통제예방센터(CDC) 및 캐나다 공중보건국(PHAC)에 의해 주요 우선순위로 지정되었습니다. PHAC는 Clostridium difficile 감염(CDI)을 Tier 1 AMR 우선 순위 병원체로 식별했습니다. CDI는 항생제 사용의 결과로 직접 발생하며 항생제 관련 설사(AAD)의 임상 증후군에 속합니다. 캐나다와 같은 선진국의 입원환자에서 감염성 설사의 가장 흔한 원인이다(Skidmore, 1993). 미국에서 CDI의 경제적 비용은 미화 54억 달러로 추산되며, 이 중 87%에 가까운 것은 의료 환경에서 발생합니다(Desai et al., 2016).

임상 미생물학자는 C. difficile에서 파생된 글루타메이트 탈수소효소(GDH) 항원의 존재에 대해 대변을 스크리닝하기 위해 먼저 EIA 또는 RDT를 사용하는 2단계 알고리즘을 개발했습니다. GDH 항원 검사는 매우 특이적이고(> 95%) 음성 결과를 즉시 보고할 수 있으며 GDH 양성 또는 독소 양성 검체(EIA 또는 RDT에 의해)만 NAAT로 확인하면 됩니다. 캘거리에서는 외부 진단 및 과학 센터(DSC)에서 150만 명에 가까운 인구에 대해 2단계 알고리즘을 수행합니다. 테스트 센터의 사용은 증가된 운송 및 처리 시간으로 인해 최근 몇 년 동안 개발된 신속 테스트 방법론의 장점 중 일부를 약화시킵니다.

많은 환경에서 중요한 문제는 테스트가 CDI 감염 환자 치료와 별도의 예산에 속한다는 것입니다. 이는 테스트를 실행할지 여부와 그렇다면 어떤 종류의 테스트인지에 대한 결정을 왜곡할 가능성이 있습니다. 왜곡에는 두 가지 유형이 있습니다. 첫째, 병원은 의사 결정자의 관점에서 검사가 "무료"로 인식되기 때문에 최적보다 더 많은 검사를 주문하기로 결정할 수 있습니다. 동시에 진단 시설은 검사 결과 지연과 관련된 비용을 병원에서 부담하기 때문에 저비용의 느린 진단을 선택할 수 있습니다. 이것은 의료 비용의 사일로가 정책 결정을 비효율적으로 왜곡하여 환자의 건강과 비용 모두에 잠재적으로 부정적인 결과를 초래하는 전형적인 사례입니다.

많은 기관에서 C. difficile의 관리를 위해 미국 전염병 협회에서 제공한 임상 진료 지침을 따릅니다(Cohen et al., 2010). 일상적인 감염 예방 및 통제(IPC) 관리의 일환으로 원인 불명의 급성 설사 환자는 추가 접촉 예방 조치가 있는 개인실에 선제적으로 배치되며 의료진은 가운과 장갑을 착용해야 합니다. 이를 환자 격리라고도 합니다. 위장관 병원체에 대한 조사가 일반적으로 시작되며 환자 격리 기간은 주로 미생물 검사 결과에 따라 달라집니다. 중증 또는 합병증 CDI가 의심되는 경우 환자는 진단이 의심되는 즉시 경험적 치료를 시작합니다. 일반적으로 경구 메트로니다졸은 경증에서 중등도 CDI에 사용되며 경구 반코마이신은 중증 CDI에 사용됩니다. 급성 설사로 입원한 환자 중 CDI에 대한 선제적 관리를 시작하는 것이 일반적입니다.

관심 있는 개입은 근거리 환자 테스트(NPT)에 새로운 RDT를 구현하는 것입니다. CDI에 대한 초기 스크리닝은 DSC 대신 현장 병원 RRL(Rapid Response Lab)에서 수행됩니다. Techlab Inc.는 측면 흐름 분석(C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE® 테스트) GDH와 독소를 동시에 검출하고 테스트 알고리즘을 더욱 단순화합니다. 2단계 알고리즘에 규정된 대로 GDH 및 독소 음성은 CDI에 대해 즉시 음성으로 보고되고 양성 또는 불일치 결과는 NAAT를 사용하여 DSC에서 확인됩니다. CDI 테스트에 대한 대부분의 요청은 음성이므로 DSC에서 확인하지 않고 대부분의 결과를 즉시 보고할 수 있습니다.

조사관은 Foothills 병원에서 2개 기간, 2개 개입, 클러스터 무작위 교차(CRXO) 설계 연구를 수행할 것입니다. 각 클러스터(와드)는 연결된 "워시인" 및 "워시아웃" 기간과 함께 두 개의 "클러스터 기간"으로 이어지는 별도의 6개월 기간에 두 가지 중재를 각각 받게 됩니다. 중재는 CDI에 NPT를 사용하는 RDT와 중앙 집중식 테스트 시설을 사용하는 CDI 테스트입니다.

이 연구는 각 클러스터 기간이 서로 다른 개인(환자)으로 구성된다는 점에서 횡단면 CRXO입니다. 중재가 각 클러스터(와드)에 전달되는 순서는 잠재적인 기간 효과를 제어하기 위해 무작위로 지정됩니다. Foothills 병원 내에는 12개월 동안 관찰될 40개의 병동이 있습니다. 각 병동은 처음 6개월 동안(기간 1) 두 중재 중 하나를 관리하도록 무작위로 배정됩니다. 두 번째 6개월 기간(2차 기간)에는 병동에서 다른 개입을 시행합니다. 각 와드(클러스터) 내에는 두 개의 클러스터 기간이 있습니다. 기간 1 및 기간 2 개입 동안의 연구 결과는 두 부문(NPT 및 중앙 집중식 실험실 테스트)에서 비교됩니다.

NPT 테스트는 몇 시간 내에 결과를 제공할 수 있지만 일반적으로 외부 테스트는 약 하루가 걸립니다. NPT와 오프 사이트 테스트가 파일럿 데이터가 제안하는 것과 동일한 테스트 결과를 제공하는 경우 조사자는 테스트 성능의 차이를 혼동하지 않고 각 팔에 대한 임상 결과를 따를 수 있습니다. 우발적으로 테스트 성능 특성의 변동이 발견되면 환자 결과 분석에서 이를 고려합니다.

CDI가 없는 환자의 경우 항생제와 많은 경우 격리가 필요하지 않습니다. NPT 검사는 이러한 불필요한 항생제 사용을 피하고 표준 검사가 요구하는 하루 이상의 비용이 많이 드는 격리 절차를 피할 수 있는 잠재력이 있습니다. 또한 설사의 원인에 대해 더 나은 진단 과정을 가능하게 합니다. CDI에 대해 양성인 환자의 경우, 초기 테스트 결과는 항생제 치료 시작, 질병 해결, 입원 일수 및 기타 임상 결과와 같은 후속 이벤트에 영향을 미칩니다.

연구자들은 CDI에 대한 NPT가 병원에서 환자 격리 일수 감소, 이환율 및 사망률 감소, 불필요한 항생제 사용 감소, 병원 및 실험실 모두를 포함한 의료 시스템에 대한 전반적인 비용 감소를 가져올 것이라고 가정합니다.

이 시설의 이전 데이터에 따르면 병동당 평균 환자 수는 6개월 동안 총 1578명의 환자에 대해 39/월(SD=43)이고 평균 음성 환자 수는 33/월(SD= 34) 6개월 동안 총 1300 마이너스 포인트. 포함 기준은 CDI 검사를 받고 있는 앨버타주 캘거리의 Foothills Medical Center에 입원한 성인 환자의 설사입니다. 외래환자 및 응급실 환자는 제외됩니다.

우리의 일차 종점은 접촉 예방 조치(즉, 환자 격리일). 2차 결과는 표본 제출에서 결과까지의 처리 시간, 입원 일수, 항생제 치료 일수, CDI 발생률, 중증 CDI 및 병원 내 사망률을 비교합니다. 제어 및 치료 부문의 모든 환자에 대한 검사, 환자 격리 및 입원 비용을 결정하기 위해 종합적인 경제적 평가가 수행됩니다.

접촉 예방 조치(예: CDI로 인한 환자 격리)는 CDI 진단의 7일 감염 창 내에서 의료 종사자가 접촉 예방 조치를 지시한 것으로 정의됩니다. 접촉 예방 조치 기간은 접촉 예방 조치가 완료된 날짜 또는 환자 퇴원 날짜에서 접촉 예방 조치가 지시된 날짜를 뺀 날짜로 정의됩니다. 접촉 주의 사항에 대한 데이터는 Sunrise Clinical Manager(SCM)로 알려진 캘거리의 임상 환자 관리 시스템에서 추출됩니다. 그것은 모든 캘거리 급성 치료 시설과 응급실에서 광범위하게 사용됩니다. 이러한 데이터에는 환자 식별자(예: 환자 건강 번호, 이름, 생년월일), 격리 시작 및 종료 날짜, 시설, 격리 명령이 내려진 환자 치료 병동, 격리 이유(예: CDI, 설사). 이 데이터는 환자의 개인 건강 번호(PHN)로 CDI에 대해 검사한 검체 결과에 연결됩니다. 검체 제출부터 결과까지 소요 시간은 Calgary Laboratory Services에서 제공합니다. 입원 일수는 입원 일자와 퇴원 일자의 차이로 정의됩니다. 표본 결과는 환자의 PHN을 사용하여 퇴원 요약 데이터베이스에 연결되어 표본이 수집된 급성 치료 발생과 해당 발생의 입원/퇴원 날짜를 결정합니다. 항생제 요법은 CDI 검사를 위한 검체 채취 당일부터 최대 48시간까지 항생제 투여를 시작하는 것으로 정의됩니다. 급성 치료 중 항생제 치료의 총 일수는 항생제 치료가 완료된 날짜에서 항생제 치료가 주문된 날짜를 뺀 날짜로 정의됩니다. 데이터는 SCM에서 추출됩니다.

조사관은 또한 CDI의 심각도를 설명합니다. 중증 CDI에 대한 역학적 정의는 주로 Cohen et al. 이 정의는 CDI 환자의 관리 및 치료를 안내하기 위해 앨버타의 전염병 전문가가 사용했습니다. 중증 CDI 환자는 백혈구(WBC) 수가 >15,000 cells/µL인 백혈구증가증 또는 혈청 크레아티닌 상승(즉, 200μmol/L 이상). 중증 CDI에 대한 정의를 충족하는 것으로 간주되는 입원 실험실 결과는 실험실이 C. difficile에 대해 양성으로 테스트한 날짜 주변의 7일 감염 기간 내에 수집된 결과입니다. 정의된 감염 창 내에서 기준을 충족하는 조치의 존재는 중증 CDI의 정의를 충족하는 것으로 간주됩니다. 감염 기간 동안 두 기준 중 하나가 두 번 이상 측정되면 가장 높은 값이 CDI의 심각도를 나타내는 데 사용됩니다. 실험실 값은 Calgary Laboratory Services에서 제공하며 양성 C. difficile 테스트 결과와 연결됩니다. 병원 내 모든 원인으로 인한 사망은 C. difficile 검사를 위해 표본을 수집한 급성 치료 중 발생하는 사망으로 정의됩니다.

연구자들은 많은 수의 환자와 무작위 연구 설계를 감안할 때 연령, 성별 및 동반 질환에 따른 환자 매칭이 필요하지 않다고 예측합니다. 연구 모델의 잠재적인 장애물은 주 7일 24시간 병원을 위한 테스트 및 보고 시스템 구축과 관련된 물류 문제입니다. 제안의 강점은 NPT 대 중앙 집중식 테스트의 의학적 및 경제적 이점을 확립하려는 연구의 규모와 특성에 있습니다. 결과는 이 나라의 공중 보건 정책에 극적으로 영향을 미칠 수 있으며 전통적인 사일로, 즉 실험실 및 병원 예산을 연결하려고 합니다. 비용에 대한 데이터는 Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services(감염 예방 및 통제)의 파트너가 제공합니다.

NPT와 중앙 집중식 테스트의 상대적인 장점을 평가하는 것 외에도 이 연구에서 연구는 CDI의 미생물학도 살펴볼 것입니다. 구체적으로 조사관은 CDI의 항생제 내성과 유전적 변이를 조사하기 위해 몇 가지 실험실 방법을 수행할 것입니다. 예를 들어, 배양된 CDI 분리물의 전체 게놈 시퀀싱은 우리 환경에서 특정 변종의 전파에 대해 알려줄 수 있습니다. 실제로 장세균불균형의 특정 변종과 상태는 이환율과 사망률을 증가시킬 수 있습니다(Shahinas et al., 2012). 연구자들은 장내세균불균형이 불리한 임상 결과에 기여하는지 확인하기 위해 이 연구에서 환자의 마이크로바이옴을 살펴볼 것입니다. 조사관은 또한 유전적 변이가 테스트 성능에 영향을 미치는지 확인하기 위해 테스트 결과와 균주 유형을 연관시킬 것입니다. 배양된 독소 생성 CDI 분리주는 테스트 성능을 평가하기 위한 황금 표준 역할을 합니다.