C Difficile Diagnostic proche du patient

La résistance aux antimicrobiens (RAM) a été désignée comme une priorité majeure par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC). L'ASPC a identifié l'infection à Clostridium difficile (ICD) comme un agent pathogène prioritaire de niveau 1 pour la RAM. L'ICD survient directement à la suite de l'utilisation d'antibiotiques et relève du syndrome clinique de diarrhée associée aux antibiotiques (DAA). C'est la cause la plus fréquente de diarrhée infectieuse chez les patients hospitalisés dans les pays développés comme le Canada (Skidmore, 1993). Le coût économique de l'ICD aux États-Unis est estimé à 5,4 milliards USD, dont près de 87 % surviennent dans les établissements de santé (Desai et al., 2016).

Les microbiologistes cliniques ont développé un algorithme en deux étapes dans lequel un EIA ou un TDR est d'abord utilisé pour dépister dans les selles la présence d'antigène glutamate déshydrogénase (GDH) dérivé de C. difficile. Le test d'antigène GDH est très spécifique (> 95%) et les négatifs peuvent être signalés immédiatement, ne nécessitant que des échantillons GDH positifs ou positifs à la toxine (par EIA ou TDR) pour être confirmés par TAAN. À Calgary, l'algorithme en deux étapes est appliqué à une population de près de 1,5 million de personnes dans un centre diagnostique et scientifique (DSC) hors site. L'utilisation d'un centre de test sape certains des avantages des méthodologies de test rapide développées ces dernières années, en raison de l'augmentation du temps de transport et de traitement.

Un problème clé dans de nombreux contextes est que les tests relèvent d'un budget distinct du traitement des patients atteints d'infections par ICD. Cela a le potentiel de fausser la décision d'exécuter ou non un test et, si c'est le cas, quel type de test. Les distorsions sont de deux types. Premièrement, l'hôpital peut décider de commander plus de tests que ce qui est optimal, puisque les tests sont perçus comme « gratuits » du point de vue des décideurs. Dans le même temps, l'établissement de diagnostic peut choisir des diagnostics peu coûteux et lents, car les coûts associés aux retards dans les résultats des tests sont à la charge de l'hôpital. Il s'agit d'un cas classique de silos dans les coûts des soins de santé qui faussent de manière inefficace les décisions politiques, avec des résultats potentiellement négatifs à la fois pour la santé des patients et les coûts.

De nombreux établissements suivent les directives de pratique clinique fournies par l'Infectious Diseases Society of America pour la prise en charge de C. difficile (Cohen et al., 2010). Dans le cadre de la gestion de routine de la prévention et du contrôle des infections (PCI), les patients atteints de diarrhée aiguë de cause inconnue sont placés de manière préventive dans des chambres privées avec des précautions de contact supplémentaires, qui imposent l'utilisation de blouses et de gants pour les travailleurs de la santé. Ceci est également connu sous le nom d'isolement du patient. La recherche d'agents pathogènes gastro-intestinaux est généralement lancée et la durée de l'isolement du patient dépend largement du résultat des tests microbiologiques. Lorsqu'une ICD grave ou compliquée est suspectée, les patients sont initiés à un traitement empirique dès que le diagnostic est suspecté. Généralement, le métronidazole oral est utilisé pour les ICD légères à modérées et la vancomycine orale pour les ICD graves. Parmi les patients hospitalisés souffrant de diarrhée aiguë, l'initiation d'une prise en charge préventive de l'ICD est courante.

L'intervention d'intérêt met en œuvre un nouveau TDR pour le test proche du patient (NPT) ; le dépistage initial de l'ICD doit être effectué au laboratoire d'intervention rapide (RRL) de l'hôpital sur place au lieu du DSC. Techlab Inc. offre un test à flux latéral (C. test DIFF QUIK CHEK COMPLETE®) qui détecte simultanément la GDH et la toxine et simplifie davantage l'algorithme de test. Comme prescrit dans l'algorithme en deux étapes, les résultats négatifs à la GDH et à la toxine seront immédiatement signalés comme négatifs pour le CDI, tandis que les résultats positifs ou discordants seront confirmés au DSC à l'aide du TAAN. La grande majorité des demandes de tests CDI sont négatives, ce qui permet à la majorité des résultats d'être signalés immédiatement sans confirmation au DSC.

Les enquêteurs mèneront une étude de conception croisée randomisée en grappes (CRXO) à deux périodes et deux interventions à l'hôpital Foothills. Chaque cluster (service) recevra chacune des deux interventions dans une période de temps distincte de 6 mois menant à deux "périodes de cluster" avec des périodes de "wash-in" et "wash-out" associées. Les interventions sont le TDR utilisant le NPT pour le CDI et le test du CDI à l'aide de notre installation de test centralisée.

Cette étude est transversale CRXO en ce sens que chaque cluster-période se compose de différents individus (patients). L'ordre dans lequel les interventions sont dispensées à chaque groupe (service) est randomisé pour contrôler les effets de période potentiels. Au sein de l'hôpital Foothills, il y a 40 services qui seront observés sur une période de 12 mois. Chaque service est assigné au hasard pour administrer l'une des deux interventions pendant la première période de 6 mois (période 1). Au cours de la deuxième période de 6 mois (période 2), le service administrera l'autre intervention. Dans chaque quartier (cluster), il y a deux périodes de cluster. Les résultats de l'étude pendant l'intervention de la période 1 et de la période 2 seront comparés dans les deux bras (NPT et tests de laboratoire centralisés).

Les tests NPT peuvent fournir des résultats en quelques heures, tandis que les tests hors site prennent généralement environ une journée. Si le NPT et les tests hors site fournissent des résultats de test identiques, comme le suggèrent nos données pilotes, les enquêteurs peuvent suivre les résultats cliniques pour chaque bras sans la confusion des différences dans les performances des tests. En cas d'éventualité, si une variation des caractéristiques de performance du test est constatée, l'analyse des résultats des patients en tiendra compte.

Pour les patients sans CDI, les antibiotiques, et dans de nombreux cas, l'isolement, sont inutiles. Le test NPT a le potentiel d'éviter cette utilisation inutile d'antibiotiques et d'éviter les procédures d'isolement coûteuses pour le jour + que les tests standard nécessitent. Il permet également un processus de diagnostic mieux dirigé pour la cause de la diarrhée. Pour les patients positifs pour l'ICD, le résultat du test antérieur influencera les événements en aval tels que le début de l'antibiothérapie, la résolution de la maladie, les jours d'hospitalisation et d'autres résultats cliniques.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le NTP pour l'ICD entraînera une réduction des jours d'isolement des patients à l'hôpital, une diminution de la morbidité et de la mortalité, une réduction de l'utilisation inutile d'antibiotiques et une réduction globale des coûts pour le système de santé, y compris l'hôpital et le laboratoire.

Les données antérieures de cet établissement ont indiqué que le nombre moyen de patients par service est de 39/mois (ET=43) pour un total de 1578 patients sur une période de 6 mois et le nombre moyen de patients négatifs est de 33/mois (ET= 34) pour un total de 1300 pts négatifs sur une période de 6 mois. Les critères d'inclusion seront la diarrhée chez les patients adultes admis au Foothills Medical Centre à Calgary, en Alberta, pour subir un test de dépistage de l'ICD. Les patients externes et les patients aux urgences seront exclus.

Notre objectif principal est d'examiner l'effet différentiel du TNP sur la durée des précautions de contact (c.-à-d. jours d'isolement des patients). Les critères de jugement secondaires compareront les délais d'exécution entre la soumission de l'échantillon et le résultat, les jours d'hospitalisation, le nombre de jours d'antibiothérapie, l'incidence des ICD, des ICD graves et la mortalité hospitalière. Une évaluation économique complète sera effectuée pour déterminer le coût des tests, de l'isolement des patients et de l'hospitalisation pour tous les patients des groupes de contrôle et de traitement.

Précautions de contact (c.-à-d. l'isolement du patient) en raison d'une ICD sera définie comme une ordonnance des agents de santé pour les précautions de contact dans la fenêtre d'infection de 7 jours d'un diagnostic d'ICD. La durée des précautions contre les contacts sera définie comme étant la date à laquelle les précautions contre les contacts sont terminées ou la date de sortie du patient moins la date à laquelle les précautions contre les contacts sont prescrites. Les données sur les précautions contre les contacts seront extraites du système de gestion clinique des patients à Calgary, connu sous le nom de Sunrise Clinical Manager (SCM). Il est largement utilisé dans tous les établissements de soins actifs et les services d'urgence de Calgary. Ces données incluent les identifiants des patients (par ex. numéro de carte de santé du patient, noms, date de naissance), dates de début et de fin de l'isolement, établissement et unité de soins où l'ordre d'isolement a été placé, et raison de l'isolement (p. ICD, diarrhée). Ces données seront liées aux résultats des échantillons testés pour l'ICD par le numéro de santé personnel (PHN) du patient. Les délais d'exécution entre la soumission de l'échantillon et le résultat seront fournis par les services de laboratoire de Calgary. Les jours d'hospitalisation seront définis comme la différence entre la date d'admission et la date de sortie. Les résultats des échantillons seront liés à la base de données sur les congés des patients à l'aide du PHN du patient pour déterminer au cours de quelle rencontre de soins aigus l'échantillon a été prélevé et les dates d'admission/de sortie de cette rencontre. L'antibiothérapie sera définie comme l'administration d'antibiotiques initiée le jour même et jusqu'à 48 heures après le prélèvement de l'échantillon pour le test d'ICD. Le nombre total de jours d'antibiothérapie au cours de la consultation de soins aigus sera défini comme la date civile de fin de l'antibiothérapie moins la date civile d'ordonnance de l'antibiothérapie. Les données seront extraites du SCM.

Les enquêteurs prendront également en compte la gravité de l'ICD. La définition épidémiologique de l'ICD sévère est celle principalement proposée par Cohen et al. Cette définition a été utilisée par les spécialistes des maladies infectieuses de l'Alberta pour guider la prise en charge et le traitement des patients atteints d'ICD. Les patients atteints d'ICD sévère auront une leucocytose avec un nombre de globules blancs (WBC) > 15 000 cellules/µL OU une créatinine sérique élevée (c.-à-d. 200 µmol/L ou plus). Les résultats de laboratoire des patients hospitalisés qui seront considérés comme répondant à la définition d'ICD grave seront ceux recueillis dans une fenêtre d'infection de 7 jours autour de la date à laquelle le laboratoire a été testé positif pour C. difficile. La présence de l'une ou l'autre des mesures répondant aux critères dans la fenêtre d'infection définie sera considérée comme répondant à la définition d'ICD grave. Si l'un ou l'autre critère est mesuré plus d'une fois pendant la fenêtre d'infection, la valeur la plus élevée sera utilisée pour représenter la gravité de l'ICD. Les valeurs de laboratoire seront fournies par Calgary Laboratory Services et liées aux résultats positifs du test C. difficile. La mortalité à l'hôpital, toutes causes confondues, sera définie comme le décès survenu au cours de la consultation de soins de courte durée au cours de laquelle des échantillons ont été prélevés pour le test de C. difficile.

Les chercheurs prédisent que, compte tenu du grand nombre de patients et de la conception de l'étude randomisée, l'appariement des patients selon l'âge, le sexe et les comorbidités n'est pas nécessaire. Les obstacles potentiels dans le modèle d'étude sont les défis logistiques associés à la création d'un système de test et de notification pour un hôpital 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. La force de la proposition réside dans l'ampleur et la nature de l'étude qui cherche à établir l'avantage médical et économique du TNP par rapport aux tests centralisés. Les résultats pourraient influencer considérablement la politique de santé publique dans ce pays et chercher à combler les cloisonnements traditionnels, à savoir les budgets des laboratoires et des hôpitaux. Les données sur les coûts seront fournies par nos partenaires de Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services (Infection Prevention and Control).

Au-delà de l'évaluation des mérites relatifs du NPT par rapport aux tests centralisés, les études porteront également sur la microbiologie de l'ICD dans cette étude. Plus précisément, les chercheurs mèneront plusieurs méthodes de laboratoire pour examiner la résistance aux antibiotiques et la variation génétique de l'ICD. Par exemple, le séquençage du génome entier d'isolats de CDI cultivés peut nous informer sur la transmission de souches spécifiques dans notre environnement. En effet, certaines souches et certains états de dysbiose intestinale peuvent entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité (Shahinas et al., 2012). Les chercheurs examineront le microbiome des patients de cette étude pour déterminer si la dysbiose contribue aux résultats cliniques indésirables. Les chercheurs mettront également en corrélation les types de souches avec les résultats des tests pour déterminer si la variation génétique affecte les performances des tests. Les isolats cultivés de CDI producteurs de toxines serviront d'étalon-or pour évaluer les performances des tests.