C Трудная диагностика рядом с пациентом

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Агентство общественного здравоохранения Канады (PHAC) определили устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) в качестве основного приоритета. PHAC определил инфекцию Clostridium difficile (CDI) в качестве приоритетного патогена УПП уровня 1. ИКД возникает непосредственно как следствие применения антибиотиков и подпадает под клинический синдром антибиотикоассоциированной диареи (ААД). Это наиболее частая причина инфекционной диареи среди госпитализированных пациентов в таких развитых странах, как Канада (Skidmore, 1993). Экономическая стоимость ИКД в США оценивается в 5,4 млрд долларов США, почти 87% из которых приходится на медицинские учреждения (Desai et al., 2016).

Клинические микробиологи разработали двухэтапный алгоритм, в котором ИФА или БДТ сначала используются для скрининга стула на наличие антигена глутаматдегидрогеназы (ГДГ), полученного из C. difficile. Тест на антиген ГДГ очень специфичен (> 95%), и о его отрицательном результате можно сразу же сообщить, требуя только подтверждения ГДГ-положительных или токсин-положительных образцов (с помощью ИФА или БДТ) с помощью МАНК. В Калгари двухэтапный алгоритм выполняется для населения численностью около 1,5 миллиона человек в удаленном Диагностическом и научном центре (DSC). Использование центра тестирования сводит на нет некоторые преимущества методологий экспресс-тестирования, разработанных в последние годы, из-за увеличения времени транспортировки и обработки.

Ключевой проблемой во многих условиях является то, что тестирование не входит в бюджет, отличный от лечения пациентов с инфекциями ИКД. Это может исказить решение о том, следует ли запускать тест, и если да, то какой тест. Искажения бывают двух видов. Во-первых, больница может решить заказать больше тестов, чем это оптимально, поскольку тесты воспринимаются как «бесплатные» с точки зрения лиц, принимающих решения. В то же время диагностическое учреждение может выбрать недорогую, медленную диагностику, поскольку расходы, связанные с задержкой результатов анализов, несет больница. Это классический случай разрозненности затрат на здравоохранение, что неэффективно искажает политические решения с потенциально негативными последствиями как для здоровья пациентов, так и для затрат.

Многие учреждения следуют рекомендациям по клинической практике, предоставленным Американским обществом инфекционистов для лечения C. difficile (Cohen et al., 2010). В рамках рутинной профилактики и контроля инфекций (IPC) пациентов с острой диареей неизвестного происхождения предварительно помещают в отдельные палаты с дополнительными мерами предосторожности при контакте, которые требуют использования медицинских халатов и перчаток. Это также известно как изоляция пациента. Обычно начинают исследование на желудочно-кишечные патогены, а продолжительность изоляции пациента во многом зависит от результатов микробиологического исследования. При подозрении на тяжелую или осложненную ИКД пациенты начинают эмпирическое лечение, как только подозревается диагноз. Как правило, пероральный метронидазол используется при легкой и умеренной ИКД, а пероральный ванкомицин — при тяжелой ИКД. Среди госпитализированных пациентов с острой диареей обычно начинают упреждающее лечение ИКД.

Вмешательство, представляющее интерес, представляет собой внедрение нового RDT для тестирования рядом с пациентом (NPT); первоначальный скрининг на ИКД должен проводиться в лаборатории быстрого реагирования (РРЛ) на месте, а не в ДСК. Techlab Inc. предлагает анализ бокового потока (C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE®), который одновременно определяет как GDH, так и токсин, и еще больше упрощает алгоритм тестирования. Как указано в двухэтапном алгоритме, отрицательные результаты на ГДГ и токсины будут немедленно сообщены как отрицательные для ИКД, а положительные или несоответствующие результаты будут подтверждены в DSC с использованием МАНК. Подавляющее большинство запросов на тестирование CDI являются отрицательными, что позволяет сообщать о большинстве результатов немедленно без подтверждения в DSC.

Исследователи проведут кластерное рандомизированное перекрестное исследование (CRXO) с двумя периодами и двумя вмешательствами в больнице Футхиллс. Каждый кластер (палата) получит каждое из двух вмешательств в течение отдельного 6-месячного периода времени, что приведет к двум «кластерным периодам» с соответствующими периодами «приема» и «вымывания». Вмешательства включают RDT с использованием NPT для CDI и тестирование CDI с использованием нашего централизованного испытательного центра.

Это исследование является перекрестным CRXO в том смысле, что каждый кластерный период состоит из разных людей (пациентов). Порядок, в котором вмешательства осуществляются в каждом кластере (отделении), рандомизирован для контроля потенциальных эффектов периода. В больнице Футхиллс имеется 40 палат, за которыми будут наблюдать в течение 12 месяцев. Каждая палата случайным образом назначается для проведения одного из двух вмешательств в течение первых 6 месяцев (Период 1). Во второй 6-месячный период (период 2) отделение будет проводить другое вмешательство. Внутри каждой палаты (кластера) есть два кластера-периода. Результаты исследования в период вмешательства 1 и 2 будут сравниваться в обеих группах (НПТ и централизованное лабораторное тестирование).

Тестирование NPT может дать результаты в течение нескольких часов, в то время как тестирование за пределами площадки обычно занимает около одного дня. Если NPT и дистанционное тестирование дадут идентичные результаты тестов, как предполагают наши экспериментальные данные, исследователи смогут отслеживать клинические результаты для каждой группы без мешающих различий в результатах тестов. В качестве непредвиденного обстоятельства, если будут обнаружены различия в характеристиках эффективности теста, это будет учтено при анализе результатов пациентов.

Для пациентов без ИКД антибиотики, а во многих случаях и изоляция не нужны. Тестирование на НПВ может помочь избежать ненужного использования антибиотиков и избежать дорогостоящих процедур изоляции в течение дня +, которых требует стандартное тестирование. Это также позволяет более целенаправленно диагностировать причину диареи. Для пациентов с положительным результатом на ИКД более ранний результат теста будет влиять на последующие события, такие как начало антибактериальной терапии, разрешение заболевания, количество дней госпитализации и другие клинические исходы.

Исследователи предполагают, что NPT для CDI приведет к сокращению количества дней изоляции пациентов в больнице, снижению заболеваемости и смертности, сокращению ненужного использования антибиотиков и общему снижению затрат для системы здравоохранения, включая как больницу, так и лабораторию.

Предыдущие данные в этом учреждении показали, что среднее количество пациентов в отделении составляет 39 пациентов в месяц (SD = 43) при общем количестве 1578 пациентов за 6-месячный период, а среднее количество отрицательных пациентов составляет 33 пациента в месяц (SD = 43). 34) всего 1300 отрицательных баллов за 6-месячный период. Критерием включения будет диарея у взрослых пациентов, поступивших в Медицинский центр Футхиллс в Калгари, Альберта, которые проходят тестирование на ИКД. Амбулаторные больные и пациенты в отделении неотложной помощи будут исключены.

Нашей основной конечной точкой является изучение дифференциального влияния ДНЯО на продолжительность мер предосторожности при контакте (т. дни изоляции пациентов). Вторичные результаты будут сравнивать время от сдачи образца до получения результата, дни госпитализации, количество дней антибактериальной терапии, частоту ИКД, тяжелой ИКД и внутрибольничную смертность. Будет проведена всесторонняя экономическая оценка для определения стоимости тестирования, изоляции пациентов и госпитализации для всех пациентов в контрольной и лечебной группах.

Меры предосторожности при контакте (т. изоляция пациента) из-за ИКД будет определяться как приказ медицинских работников о контактных мерах предосторожности в течение 7-дневного инфекционного окна после постановки диагноза ИКД. Продолжительность действия контактных мер предосторожности будет определяться как календарная дата, когда контактные меры предосторожности будут выполнены, или дата выписки пациента за вычетом календарной даты, когда контактные меры предосторожности будут заказаны. Данные о мерах предосторожности при контакте будут извлечены из клинической системы управления пациентами в Калгари, известной как Sunrise Clinical Manager (SCM). Он широко используется во всех учреждениях неотложной помощи Калгари и отделениях неотложной помощи. Эти данные включают идентификаторы пациентов (например, номер здоровья пациента, имена, дата рождения), даты начала и окончания изоляции, учреждение и отделение ухода за пациентами, в котором был размещен приказ об изоляции, а также причина изоляции (например, ИКД, диарея). Эти данные будут связаны с результатами образцов, протестированных на ИКД, по личному номеру здоровья пациента (PHN). Время обработки от подачи образца до получения результата будет предоставлено Лабораторной службой Калгари. Дни госпитализации будут определяться как разница между датой поступления и выписки. Результаты образцов будут связаны с базой данных рефератов при выписке с использованием PHN пациента, чтобы определить, во время какого обращения за неотложной помощью был собран образец, а также даты поступления/выписки этого обращения. Антибиотикотерапия будет определяться как введение антибиотиков, начатое в день и в течение 48 часов после сбора образцов для тестирования на ИКД. Общее количество дней антибактериальной терапии во время обращения за неотложной помощью будет определяться как календарная дата завершения антибактериальной терапии минус календарная дата заказа антибактериальной терапии. Данные будут извлечены из SCM.

Следователи также будут учитывать тяжесть ИКД. Эпидемиологическое определение тяжелой ИКД впервые предложено Cohen et al. Это определение использовалось специалистами по инфекционным заболеваниям в Альберте для руководства по ведению и лечению пациентов с ИКД. У пациентов с тяжелой ИКД будет лейкоцитоз с количеством лейкоцитов (WBC) > 15 000 клеток/мкл ИЛИ повышенный уровень креатинина в сыворотке (т. 200 мкмоль/л или выше). Стационарные лабораторные результаты, которые будут считаться соответствующими определению тяжелой ИКД, будут получены в течение 7-дневного инфекционного окна примерно с даты положительного лабораторного анализа на C. difficile. Наличие любой меры, отвечающей критериям в пределах определенного инфекционного окна, будет квалифицироваться как соответствие определению тяжелой ИКД. Если какой-либо критерий измеряется более одного раза в течение окна заражения, наибольшее значение будет использоваться для представления серьезности CDI. Лабораторные значения будут предоставлены Лабораторной службой Калгари и привязаны к положительным результатам теста на C. difficile. Смертность от всех причин в больнице будет определяться как смерть, наступившая во время обращения за неотложной помощью, когда образцы были собраны для тестирования на C. difficile.

Исследователи прогнозируют, что, учитывая большое количество пациентов и рандомизированный дизайн исследования, сопоставление пациентов по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям не требуется. Потенциальными препятствиями в модели исследования являются логистические проблемы, связанные с созданием системы тестирования и отчетности для больницы на круглосуточной основе 7 дней в неделю. Сила предложения заключается в масштабе и характере исследования, целью которого является установление медицинских и экономических преимуществ НПТ по сравнению с централизованным тестированием. Результаты могут существенно повлиять на политику общественного здравоохранения в этой стране и попытаться преодолеть традиционные разрозненности, а именно бюджеты лабораторий и больниц. Данные о расходах будут предоставлены нашими партнерами из Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services (Infection Prevention and Control).

Помимо оценки относительных преимуществ НПВ по сравнению с централизованным тестированием, в этом исследовании также будут рассмотрены микробиологические особенности ИКД. В частности, исследователи проведут несколько лабораторных исследований для изучения устойчивости к антибиотикам и генетической изменчивости ИКД. Например, полногеномное секвенирование культивируемых изолятов CDI может сообщить нам о передаче определенных штаммов в наших условиях. Действительно, некоторые штаммы и состояния дисбактериоза кишечника могут приводить к повышению заболеваемости и смертности (Shahinas et al., 2012). Исследователи изучат микробиом пациентов в этом исследовании, чтобы определить, способствует ли дисбиоз неблагоприятным клиническим исходам. Исследователи также сопоставят типы штаммов с результатами тестирования, чтобы определить, влияет ли генетическая изменчивость на эффективность теста. Культивированные токсин-продуцирующие изоляты CDI будут служить золотым стандартом для оценки эффективности теста.