C Diagnósticos Difíceis Próximos ao Paciente

A resistência antimicrobiana (RAM) foi designada como uma grande prioridade pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e pela Agência de Saúde Pública do Canadá (PHAC). A PHAC identificou a infecção por Clostridium difficile (CDI) como um patógeno prioritário da categoria 1 da AMR. A CDI ocorre diretamente como consequência do uso de antibióticos e se enquadra na síndrome clínica de diarreia associada a antibióticos (DAA). É a causa mais comum de diarreia infecciosa entre pacientes hospitalizados em países desenvolvidos como o Canadá (Skidmore, 1993). O custo econômico do CDI nos Estados Unidos é estimado em US$ 5,4 bilhões, cerca de 87% dos quais ocorrem em ambientes de saúde (Desai et al., 2016).

Os microbiologistas clínicos desenvolveram um algoritmo de duas etapas em que um EIA ou um RDT é usado primeiro para rastrear fezes quanto à presença de antígeno glutamato desidrogenase (GDH) derivado de C. difficile. O teste de antígeno GDH é muito específico (> 95%) e os negativos podem ser relatados imediatamente, exigindo apenas amostras positivas para GDH ou toxina (por EIA ou RDT) para serem confirmadas por NAAT. Em Calgary, o algoritmo de duas etapas é realizado para uma população de cerca de 1,5 milhão de pessoas em um Centro Científico e Diagnóstico (DSC) externo. A utilização de um centro de testes prejudica algumas das vantagens das metodologias de testes rápidos desenvolvidas nos últimos anos, devido ao aumento do tempo de transporte e processamento.

Uma questão-chave em muitos cenários é que os testes caem em um orçamento separado do tratamento de pacientes com infecções por CDI. Isso tem o potencial de distorcer a decisão de executar um teste e, em caso afirmativo, que tipo de teste. As distorções são de dois tipos. Primeiro, o hospital pode decidir solicitar mais exames do que o ideal, uma vez que os exames são percebidos como "gratuitos" do ponto de vista dos tomadores de decisão. Ao mesmo tempo, a unidade de diagnóstico pode optar por diagnósticos lentos e de baixo custo, porque os custos associados a atrasos nos resultados dos exames são arcados pelo hospital. Este é um caso clássico de silos nos custos de saúde que distorcem de forma ineficiente as decisões políticas, com resultados potencialmente negativos tanto para a saúde quanto para os custos do paciente.

Muitas instituições seguem as diretrizes de prática clínica fornecidas pela Infectious Diseases Society of America para o tratamento de C. difficile (Cohen et al., 2010). Como parte do gerenciamento rotineiro de Prevenção e Controle de Infecções (IPC), os pacientes com diarreia aguda de causa desconhecida são colocados preventivamente em quartos privados com precauções de contato adicionais, que exigem o uso de aventais e luvas para os profissionais de saúde. Isso também é conhecido como isolamento do paciente. A investigação de patógenos gastrointestinais geralmente é iniciada e a duração do isolamento do paciente depende em grande parte do resultado dos testes microbiológicos. Quando há suspeita de CDI grave ou complicada, os pacientes iniciam tratamento empírico assim que o diagnóstico é suspeitado. Geralmente, o metronidazol oral é usado para CDI leve a moderada e a vancomicina oral para CDI grave. Entre os pacientes hospitalizados com diarreia aguda, é comum o início do tratamento preventivo para CDI.

A intervenção de interesse é a implementação de um novo RDT para Near Patient Testing (NPT); triagem inicial para CDI a ser realizada no laboratório de resposta rápida (RRL) do hospital local, em vez do DSC. Techlab Inc. oferece um ensaio de fluxo lateral (C. teste DIFF QUIK CHEK COMPLETE®) que detecta GDH e toxina simultaneamente e simplifica ainda mais o algoritmo de teste. Conforme prescrito no algoritmo de duas etapas, os negativos de GDH e Toxina serão relatados imediatamente como negativos para CDI, enquanto resultados positivos ou discrepantes serão confirmados no DSC usando NAAT. A grande maioria dos pedidos de teste de CDI são negativos, permitindo assim que a maioria dos resultados sejam relatados imediatamente sem confirmação no DSC.

Os investigadores conduzirão um estudo de design crossover aleatório (CRXO) de dois períodos e duas intervenções no Foothills Hospital. Cada grupo (enfermaria) receberá cada uma das duas intervenções em um período separado de 6 meses, levando a dois "períodos de grupo" com períodos "wash-in" e "wash-out" associados. As intervenções são RDT usando NPT para CDI e testes para CDI usando nossa instalação de teste centralizada.

Este estudo é CRXO transversal em que cada período de cluster consiste em diferentes indivíduos (pacientes). A ordem em que as intervenções são realizadas em cada agrupamento (ala) é aleatória para controlar os possíveis efeitos do período. Dentro do Foothills Hospital existem 40 enfermarias que serão observadas durante um período de 12 meses. Cada enfermaria é designada aleatoriamente para administrar uma das duas intervenções durante o primeiro período de 6 meses (Período 1). No segundo período de 6 meses (Período 2), a enfermaria administrará a outra intervenção. Dentro de cada ala (cluster) existem dois períodos de cluster. Os resultados do estudo durante a intervenção do Período 1 e do Período 2 serão comparados em ambos os braços (NPT e testes laboratoriais centralizados).

O teste NPT pode fornecer resultados dentro de várias horas, enquanto normalmente o teste externo leva cerca de um dia. Se o NPT e o teste externo fornecerem resultados de teste idênticos aos sugeridos por nossos dados piloto, os investigadores podem acompanhar os resultados clínicos para cada braço sem confundir as diferenças no desempenho do teste. Como contingência, se for encontrada variação nas características de desempenho do teste, a análise dos resultados do paciente levará isso em consideração.

Para pacientes sem CDI, os antibióticos e, em muitos casos, o isolamento são desnecessários. O teste NPT tem o potencial de evitar o uso desnecessário de antibióticos e de procedimentos dispendiosos de isolamento para o dia+ que o teste padrão exige. Também permite um processo de diagnóstico mais bem direcionado para a causa da diarreia. Para pacientes positivos para CDI, o resultado do teste anterior influenciará eventos posteriores, como início da terapia antibiótica, resolução da doença, dias de hospitalização e outros resultados clínicos.

Os investigadores levantam a hipótese de que o NPT para CDI resultará em redução dos dias de isolamento do paciente no hospital, diminuição da morbidade e mortalidade, redução do uso desnecessário de antibióticos e redução geral dos custos para o sistema de saúde, incluindo hospital e laboratório.

Dados anteriores nesta unidade indicaram que o número médio de pacientes por enfermaria é de 39/mês (DP=43) para um total de 1.578 pacientes em um período de 6 meses e o número médio de pacientes negativos é de 33/mês (DP= 34) para um total de 1300 pts negativos em um período de 6 meses. Os critérios de inclusão serão diarreia em pacientes adultos internados no Foothills Medical Center em Calgary, Alberta, sendo testados para CDI. Serão excluídos pacientes ambulatoriais e pacientes em pronto-socorro.

Nosso objetivo primário é examinar o efeito diferencial da NPT na duração das precauções de contato (ou seja, dias de isolamento do paciente). Os desfechos secundários compararão os tempos de resposta desde o envio da amostra até o resultado, dias de hospitalização, número de dias de terapia antibiótica, incidência de CDI, CDI grave e mortalidade intra-hospitalar. Uma avaliação econômica abrangente será realizada para determinar o custo do teste, isolamento do paciente e hospitalização para todos os pacientes nos braços de controle e tratamento.

Precauções de contato (ou seja, isolamento do paciente) devido a CDI será definido como uma ordem dos profissionais de saúde para precauções de contato dentro da janela de infecção de 7 dias de um diagnóstico de CDI. A duração das precauções de contato será definida como a data do calendário em que as precauções de contato são concluídas ou a data de alta do paciente menos a data do calendário em que as precauções de contato são solicitadas. Os dados sobre precauções de contato serão extraídos do sistema de gerenciamento clínico de pacientes em Calgary, conhecido como Sunrise Clinical Manager (SCM). É usado extensivamente em todas as instalações de cuidados intensivos e departamentos de emergência de Calgary. Esses dados incluem identificadores de pacientes (por exemplo, número de saúde do paciente, nomes, data de nascimento), datas de início e término do isolamento, instalação e unidade de atendimento ao paciente onde o pedido de isolamento foi feito e o motivo do isolamento (por exemplo, CDI, diarreia). Esses dados serão vinculados aos resultados da amostra testados para CDI pelo Número de Saúde Pessoal (PHN) do paciente. Os tempos de resposta desde o envio da amostra até o resultado serão fornecidos pelo Calgary Laboratory Services. Os dias de internação serão definidos como a diferença entre a data de admissão e a data de alta. Os resultados do espécime serão vinculados ao banco de dados de resumos de alta usando o PHN do paciente para determinar em qual encontro de cuidados intensivos o espécime foi coletado e as datas de admissão/alta desse encontro. A antibioticoterapia será definida como a administração de antibióticos iniciada no dia e até 48 horas após a coleta da amostra para teste de CDI. O total de dias de antibioticoterapia durante o encontro de cuidados intensivos será definido como a data de conclusão da antibioticoterapia menos a data de prescrição da antibioticoterapia. Os dados serão extraídos do SCM.

Os investigadores também serão responsáveis ​​pela gravidade do CDI. A definição epidemiológica para ICD grave é aquela inicialmente proposta por Cohen et al. Essa definição tem sido usada por especialistas em doenças infecciosas em Alberta para orientar o manejo e o tratamento de pacientes com CDI. Pacientes com CDI grave terão leucocitose com contagem de glóbulos brancos (WBC) > 15.000 células/µL OU creatinina sérica elevada (ou seja, 200 µmol/L ou superior). Os resultados laboratoriais de pacientes internados que serão considerados para atender à definição de CDI grave serão aqueles coletados dentro de uma janela de infecção de 7 dias em torno da data em que o laboratório testou positivo para C. difficile. A presença de qualquer medida que atenda aos critérios dentro da janela de infecção definida se qualificará como atendimento à definição de CDI grave. Se um dos critérios for medido mais de uma vez durante a janela de infecção, o valor mais alto será usado para representar a gravidade da CDI. Os valores laboratoriais serão fornecidos pelo Calgary Laboratory Services e vinculados aos resultados positivos do teste de C. difficile. A mortalidade intra-hospitalar por todas as causas será definida como a morte ocorrida durante o encontro de cuidados intensivos em que as amostras foram coletadas para teste de C. difficile.

Os investigadores preveem que, dado o grande número de pacientes e o desenho do estudo randomizado, não é necessária a correspondência de pacientes por idade, sexo e comorbidades. Obstáculos potenciais no modelo de estudo são desafios logísticos associados à construção de um sistema de testes e relatórios para um hospital 24 horas por dia, 7 dias por semana. A força da proposta reside na escala e na natureza do estudo que busca estabelecer o benefício médico e econômico do NPT versus o teste centralizado. Os resultados podem influenciar dramaticamente a política de saúde pública neste país e procurar superar os silos tradicionais, nomeadamente os orçamentos laboratoriais e hospitalares. Os dados sobre custos serão fornecidos por nossos parceiros do Calgary Laboratory Services/Alberta Health Services (Infection Prevention and Control).

Além de avaliar os méritos relativos do NPT versus testes centralizados, os estudos também analisarão a microbiologia do CDI neste estudo. Especificamente, os investigadores conduzirão vários métodos laboratoriais para examinar a resistência a antibióticos e a variação genética no CDI. Por exemplo, o sequenciamento completo do genoma de isolados de CDI cultivados pode nos informar sobre a transmissão de cepas específicas em nosso meio. De fato, certas cepas e estados de disbiose intestinal podem resultar em aumento da morbidade e mortalidade (Shahinas et al., 2012). Os investigadores analisarão o microbioma dos pacientes neste estudo para determinar se a disbiose contribui para resultados clínicos adversos. Os investigadores também correlacionarão os tipos de cepa com os resultados dos testes para determinar se a variação genética afeta o desempenho do teste. Os isolados cultivados de CDI produtores de toxina servirão como um padrão-ouro para avaliar o desempenho do teste.