超音波エラストグラフィを使用して肝類洞閉塞症候群の発症を予測

静脈閉塞性疾患としても知られる肝類洞閉塞症候群 (SOS) は、高い罹患率と死亡率を伴う造血幹細胞移植 (HCT) の合併症です。 米国とヨーロッパの 57,000 人の患者が毎年 HCT を受けており、SOS はこれらの患者の最大 15% に影響します。 SOS の病因は、HCT の前に使用される準備レジメンによる肝静脈内皮の損傷によって引き起こされると考えられています。 この損傷により、肝臓を通る血流が妨げられます。 病理学は、類洞におけるコラーゲン沈着および静脈内腔の線維症を示す。 疾患の重症度は、組織学的変化の数および重症度と相関していません。 軽度および中等度の SOS は、支持療法で解決できます。 重度の SOS (SOS の 30%) は一般に多臓器不全に関連しており、利用可能な予防と治療にもかかわらず、死亡率は 80% です。

SOS は、最も一般的には 2 つの臨床基準によって定義されます。変更されたシアトル基準とボルチモア基準です。 修正されたシアトル基準では、HCT の 20 日以内に次の基準のうち少なくとも 2 つが存在する必要があると述べられています。ビリルビン > 2mg/dL。肝腫大および/または腹水;および/または体重増加がベースライン体重の 5% を超えている (6)。 HCT における小児 SOS の発生率は 20% であり、成人と比較して高い。 死亡または多臓器不全は、SOS を発症する 30 ～ 60% の子供に影響を与えます。 重度の SOS の最も一般的な定義は遡及的であり、すなわち SOS 関連の原因による死亡または HCT 後 100 日での持続的な多臓器不全です。 しかし、欧州血液骨髄移植協会は、前向きに実施でき、治療の指針となる可能性があるため、標準治療になる可能性のある新しい前向き SOS 診断および等級付けスキームを提案しています。

デフィブロチドは、内皮細胞を保護および修復するブタの腸由来の DNA 誘導体です。 以前の試験では、デフィブロチドが多臓器不全と SOS による死亡の発生率を低下させることが示されました。 主な注意点は、効果的であるためには、ボルチモア基準を使用して臨床診断の時点に非常に近い時期に治療を開始する必要があるということです (14)。 ある研究では、診断後 3 日以内にデフィブロチドで治療した場合、31/33 (94%) の患者が SOS を完全に寛解したのに対し、診断後 3 日を超えて治療した場合、3/12 (25%) の患者のみが完全寛解したことが示されました。 しかし、薬剤費が高いため、普遍的な予防は困難です (21 日間のコースで 155,000 ドル)。 デフィブロチド治療の恩恵を受ける患者を特定できる、早期かつ効果的な SOS 診断検査が非常に必要とされています。

いくつかの成人および小児の前向き研究では、SOS の診断におけるグレースケールおよびドップラー超音波 (US) の有効性が評価され、SOS 診断の臨床基準は米国の基準よりも優れていると結論付けられています。 この結論の主な理由は、従来の US は臨床診断後にのみ SOS を診断できることです。 この研究の結果、最近の複数のガイドラインでは、一次診断ではなく、臨床診断の確認または疾患の進行の追跡のみを目的として米国を推奨しています。 超音波せん断波エラストグラフィ (SWE) は、受動的な肝うっ血を効果的に診断することが示されています。 フォンタン生理学は最もよく研​​究された例です。 Fontan 手術後、SWE 値は著しく増加した。 この手術は、肝静脈循環を肺動脈に接続し、肝臓を肺循環からの抵抗の増加にさらし、それによって肝静脈うっ血を増加させます。 さらに、Fontan 研究の効果サイズは、肝線維症研究の効果サイズと比較して大きい。 Fontanの生理学とSOSの生理学の間の肝静脈うっ血の共通の糸は、SWEがSOSの診断に役立つ可能性があるという仮説を立てました. さらに、成人を対象とした予備的な SWE 研究では、SOS の設定に役立つ可能性があることが示されました。

この研究の研究者は最近、2015 年 12 月から 2017 年 6 月までに骨髄破壊的 HCT 患者を受けている 25 人の患者を含む単一施設の前向きコホート研究を実施しました。 研究者らは、SOS を発症したすべての患者で速度の増加を発見しました。 US SWE 速度値は、SOS グループ (1.24 + 0.09 m/s) と非 SOS グループ (1.41 + 0.18 m/s) のプレコンディショニングの中央値 US SWE 速度に差はありませんでした (p=0.06)。 +5 日目までに、SOS 患者の US SWE 速度はベースラインから 0.25 + 0.21 m/s 増加し、SOS のない患者ではベースラインから 0.02 + 0.18 m/s 増加しました (p=0.02)。 +14 日目までに、SOS のある患者の US SWE 速度は、ベースラインから 0.03 + 0.23 m/s (0.01) の SOS のない患者と比較して、ベースラインから 0.91 + 1.14 m/s 大幅に増加しました。 これらの値は臨床的にも統計的にも有意であり、SOS の患者は、SOS のない患者と比較して、US SWE で測定した肝硬直が有意に増加していることを示しています。 さらに、SWE の変化は、臨床診断基準が陽性になる平均 9 ～ 11 日前に発生しました。 このテストの感度と特異度は、使用されるしきい値とテストのタイミングに応じて、25 人の患者の小さなコホートで 60-80% と 67-93% でした。

データ収集手順：研究の候補者は、患者の世話をしているHCT医師によって特定され、研究の潜在的な候補者として特定されます。 コンディショニングレジメンを開始する前に、研究チームのメンバーが被験者に同意を求めます。 同意された被験者は、各超音波時点でグラフから収集された人口統計学的、検査室、および臨床データを持っています。

同意された被験者は、コンディショニングレジメンを開始する前の2週間以内に、疾患の経過に基づいて次の時点でUS SWEを取得します。

1. すべての患者: 患者は、コンディショニングのための入院前の 2 週間以内に超音波エラストグラフィーを受け、週に 2 回、+30 日目または退院のいずれか早い方まで行われます。

   30日目以降も入院患者であり、臨床的にSOS/VODが疑われない患者は、退院まで30日ごと（60日目および90日目）に超音波エラストグラフィーを受ける。

2. 遅発性 SOS/VOD 入院患者 (AFTER DAY +30): 患者は、SOS/VOD 治療の過程で週に 2 回超音波エラストグラフィーを受けます。 患者が治療終了時にまだ入院している場合、患者は 30 日ごとに 1 回、+100 日または退院のいずれか早い方まで超音波エラストグラフィーを受けます。
3. 外来患者としての遅発性 SOS/VOD (DAY +30 - DAY + 100): 患者は、SOS/VOD 治療の過程で週に 1 回超音波エラストグラフィーを受けます。