超音波ガイド下両側上顎神経ブロックおよび両上顎骨切り術

両顎骨切り術は、機能的および審美的な理由から、歯顔面の奇形を矯正するための両顎手術 (ラテン語で「ortho」はまっすぐで「gnatho」の顎に由来) の分野における外科的処置です。 この奇形の発生率は、人口の約 5 ～ 10% と推定されています。 その起源はまだ不明ですが、遺伝的、環境的、および胚的要因がそのような奇形の起源であると仮定されています。 手術手技は複雑で、下顎骨と上顎の骨切り術の性能により、これらの骨を前進、後退、衝撃、回転させて、顔面の軸を揃えます。 これらすべての理由から、これらの患者の麻酔管理は課題です。 第一に、患者の気道を管理することの予見可能な困難。第二に、周術期における患者の痛みのコントロール。

したがって、両顎骨切り術は頻繁に行われる手術であり、成人では痛みを伴う可能性があります。 全身麻酔下の両顎手術が一般的です。 また、末梢非超音波誘導末梢神経ブロックは、外科医によって広く使用されています。 これらのマイナーな封鎖は、麻酔薬や鎮痛薬の望ましくない影響を避けるために使用されます。主にオピオイドの呼吸器への悪影響。 局所領域麻酔の実践は、効果的な術後鎮痛を示し、オピオイドの過剰使用によって引き起こされる呼吸抑制を最小限に抑えるマルチモーダルな方法で周術期の痛みを制御します。

一般に、両顎手術中、外科医は、口腔内および鼻腔内で上顎神経の末端枝を遮断するために、切開前の方法で局所麻酔薬 (LA) を用いた浸潤を行います。 LA の選択は、作用の開始、持続時間、毒性などの考慮事項に影響されます。 顎顔面外科手術では、リドカインやロピバカインなど、さまざまな LA が使用されています。 どちらの LA も神経細胞膜のナトリウム チャネルの可逆的遮断を引き起こし、コカインの合成誘導体です。 どちらも 3 つの必須機能単位 (親水性の 3 級アミド鎖が、中間のアミド鎖によって別の親油性の芳香族環部分に連結されています) を持っています。 これは、両方の LA がアミド型であることを意味します。しかし、それらが同じLAグループに属していても、作用の開始、作用の持続時間、および毒性には依然として大きな違いがあります. リドカインは、ロピバカインよりも作用開始が速く（潜伏期が短い）、抗不整脈効果があります。 ロピバカインは、リドカインよりも強力で、作用が長く持続し、ブピバカインやレボブピバカインなどの他の同効性 LA よりも心毒性が少ない.

その後、局所神経ブロックの導入は、麻酔科医にとって、過去 30 年間で、周術期の痛みの管理と制御に革命をもたらしました。 局所神経ブロックの実践の拡大は、体幹と腹部だけでなく、上肢と下肢の両方で見られています。 それどころか、顔の閉塞（表面的および深部の両方）は同じことを経験していません。外科医、または慢性疼痛領域に取り組んでいる麻酔科医にその実践をもたらします。 その後の 1990 年代の周術期における超音波検査 (USG) の導入は、麻酔科医にとって、安全性と、静脈および動脈カテーテル法の管理の容易さ、および局所領域閉塞の実践の両方の点で重要な進歩を表しています。 その結果、USG の経験豊富な麻酔科医は最近、顎顔面外科手術を受ける子供および成人の顔面神経の遮断のための超音波 (US) の使用に関して発表しました。 USG デバイスはますますアクセスしやすく、携帯性が向上し、安価で安全になっています。したがって、顎顔面外科手術の周術期疼痛管理の分野への導入にはまだ長い道のりがあります。

上顎神経は、眼神経と同様に敏感なだけです。 それは、三叉神経節の前外側境界から、眼科の横方向に切り離されています。 その起源から、それは上に行き、円孔を横切り、翼口蓋窩に入るまで側頭下窩の背景に浸透します（中硬膜神経を除いて、そのすべての枝は顔面に到達する前に翼口蓋窩に到達します）。 翼口蓋窩では、上顎神経が空洞の上部に位置し、上顎動脈の上方を通過し、上外側を翼口蓋神経節まで通過します。 上顎神経は、頬、下まぶた、鼻翼、上唇の皮膚の感受性を受け取り、伝達します。 その深い枝は、鼻腔または呼吸器領域の下部の粘膜、および歯根と上顎の歯茎の感受性を高めます。

したがって、上顎領域の効果的な麻酔を行うために、血管および神経の穿刺のリスクを伴いながら、翼上顎裂から翼口蓋窩まで針を導入することができる。 ただし、超音波誘導ブロックのリアルタイム ビジョンでは、これらのリスクが制限され、上顎動脈、針の位置、および翼口蓋窩内の LA の分布の直接的な位置特定が可能になります。 翼口蓋窩は解剖学的に深く、骨に囲まれています。 最も最適な超音波ウィンドウは、翼口蓋窩から円孔までの軸全体を視覚化できる頬骨下経路です。

超音波ガイド下上顎神経ブロックの通常の方法は、超音波プローブを頬骨下位置に配置し、手順をよりよく視覚化するために頬骨上経路で針を導入することです。 前頬骨角からの頬骨上ルートによるアプローチは、円孔に到達するための最も安全で推奨されるルートの 1 つです。 この軌道は、円孔の前方部分への針の挿入を制限し、このようにして、眼窩下裂を通る眼窩内内容物の不注意による穿刺を回避する。

顎顔面外科手術の麻酔における経験豊富な麻酔科医は、周術期の痛みをよりコントロールするために、ロピバカインを用いた頬骨上経路による上顎神経の両側超音波ガイド下遮断を行います。 これらの研究者は、上顎神経ブロックに LA を組み合わせて使用​​することを避けています。 周術期麻酔では、リドカインなどの作用開始が速い一部の薬剤の作用持続時間の短さを補う目的で、同じ神経ブロックに複数の局所麻酔薬を組み合わせて使用​​することがあります。ロピバカインなどのより持続的な作用。 リドカインとロピバカインの組み合わせは、臨床上の利点を提供します (急速な発症、長期)。 しかし、今日まで、局所麻酔の多くの形態でカテーテルを使用してブロック期間を延長できるため、LA を併用する適応症はほとんどありません。 それにもかかわらず、これは顎顔面外科手術の麻酔科医の間で広範に行われているわけではありません。 一方、2 つの LA を組み合わせた最大用量の使用を避けることも覚えておくことが重要です。これは、それらの毒性が独立しているという誤った信念に基づいています。それどころか、毒性には相加的な特徴があります。

アドレナリン、クロニジン、デキサメタゾン、ケタミン、デクスメデトミジンなど、LAの作用時間を延長するために複数の薬物が使用されてきました。 研究患者には、切開前の浸潤と上顎神経の両側遮断を受ける患者の両方で、手術野を改善するために、アドレナリンが常に局所レベルで外科医によって生理学的血清とともに投与されます。 クロニジンの使用は、研究者が研究を実施する病院センターで供給されていないため、除外されています. デキサメタゾンとケタミンは、それぞれ抗炎症剤と麻酔補助剤として患者の周術期に静脈内投与されるため、使用は除外されます。 また、神経遮断の効果を長引かせるためのデクスメデトミジンの使用も、この適応症がテクニカル ファイルにないため、除外されています。