Ultraljudsvägledd bilateral suprazygomatisk maxillär nervblockering och bimaxillär osteotomi

Bimaxillär osteotomi är ett kirurgiskt ingrepp inom området ortognatisk kirurgi (från latin, "orto" rak och "gnatho" käke) för korrigering av dentofaciala missbildningar, både av funktionella och estetiska skäl. Förekomsten av denna deformitet uppskattas till cirka 5-10 % av befolkningen. Genetiska, miljömässiga och embryonala faktorer antas vara ursprunget till sådan deformitet, även om dess ursprung fortfarande är okänt. Den kirurgiska tekniken är komplex, med utförandet av osteotomier i underkäken och överkäken som gör det möjligt att föra fram, återta, slå och rotera dessa ben, för att rikta in ansiktsaxlarna. Av alla dessa skäl är narkoshanteringen av dessa patienter en utmaning. För det första den förutsebara svårigheten att hantera patientens luftvägar; och för det andra kontrollen av patientens smärta under den perioperativa perioden.

Därför är bimaxillär osteotomi en frekvent operation och potentiellt smärtsam hos vuxna. Bimaxillär kirurgi under generell anestesi är vanlig praxis. Och perifera icke-ultraljudsstyrda perifera nervblockader används ofta av kirurger. Dessa mindre blockader används för att undvika de oönskade effekterna av anestetika och smärtstillande medel; främst de negativa andningseffekterna av opioider. Utövandet av lokoregional anestesi ger en kontroll av perioperativ smärta på ett multimodalt sätt som visar effektiv postoperativ analgesi och minimerar andningsdepressionen orsakad av överdriven användning av opioider.

I allmänhet, under bimaxillär kirurgi utför kirurgen infiltrationerna med lokalbedövningsmedel (LA) på ett pre-incisionssätt för blockad av de terminala grenarna av maxillärnerven intraoralt och intranasalt. Valet av LA påverkas av överväganden som verkansstart, varaktighet och toxicitet. Ett brett utbud av LA har använts inom käkkirurgi, såsom lidokain och ropivakain bland andra. Båda LA producerar en reversibel blockad av natriumkanalen i neuronmembranet och är syntetiska derivat av kokain. Båda har tre väsentliga funktionella enheter (hydrofil tertiär amidkedja, länkad av en mellanliggande amidkedja, till en annan lipofil aromatisk ringdel). Detta betyder att båda LA är av amidtyp; men även om de tillhör samma grupp av LA finns det fortfarande stora skillnader i början av verkan, verkanstid och toxicitet. Lidokain har en snabbare verkningsstart (kort latens) än ropivakain och har en antiarytmisk effekt. Ropivakain är mer potent, verkan varar längre än lidokain och är mindre kardiotoxiskt än andra ekvipotenta LA som bupivakain och levobupivakain.

Därefter har introduktionen av lokoregionala nervblockader för anestesiologen under de senaste tre decennierna inneburit en revolution i hantering och kontroll av perioperativ smärta. Utvidgningen av praktiken av lokoregionala nervblockader har setts i både övre och nedre extremiteter, såväl som i bålen och buken. Tvärtom har ansiktsblockeringarna (både ytliga och djupa) inte upplevt samma sak; lägga sin praxis till kirurgen, eller till anestesiologer som arbetar med den kroniska smärtdomänen. Det efterföljande införandet av ultraljud (USG) på 1990-talet under den perioperativa perioden representerade också ett viktigt framsteg för narkosläkare både när det gäller säkerhet och när det gäller enkel hantering av venösa och arteriella kateteriseringar och utövande av lokoregionala blockeringar. Följaktligen har USG erfarna anestesiologer nyligen publicerat angående användningen av ultraljud (US) för blockering av ansiktsnerver hos barn och vuxna som genomgår käkkirurgi. USG-enheter blir alltmer tillgängliga, mer bärbara, billigare och säkrare; och därför har dess introduktion inom området för perioperativ smärtbehandling av käkkirurgi fortfarande en lång väg kvar att gå.

Maxillärsnerven, precis som ögonnerven, är bara känslig. Det lösgörs från den anterolaterala gränsen av trigeminusgangliet, lateralt till ögonen. Från sitt ursprung går den över, korsar foramen rotundum och tränger in i bakgrunden av den infratemporala fossa tills den går in i pterygopalatine fossa (förutom den mellersta meningealnerven, alla dess grenar når pterygopalatine fossa innan de når facies). I pterygopalatine fossa är maxillärnerven belägen i den övre delen av håligheten och passerar överlägset till maxillarartären och superolateralt till pterygopalatine ganglion. Maxillärnerven tar emot och leder känsligheten i kindhuden, det nedre ögonlocket, näsvingen och överläppen. Dess djupa grenar driver känsligheten hos slemhinnan i den nedre delen av näshålorna eller andningsområdet, och hos tandrötterna och tandköttet i överkäken.

För att åstadkomma en effektiv bedövning av maxillärområdet kan nålen därför föras in genom pterygomaxillärfissuren till pterygopalatine fossa, med risk för vaskulär och nervpunktion. Men med realtidsseende av det ultraljudsstyrda blocket kommer dessa risker att begränsas, vilket möjliggör en direkt lokalisering av maxillärartären, nålens position och fördelningen av LA inom pterygopalatine fossa. Den pterygopalatine fossa är anatomiskt djup och omgiven av ben. Det mest optimala ultraljudsfönstret är den infrazygomatiska vägen, vilket möjliggör visualisering av hela axeln av pterygopalatine fossa upp till foramen rotundum.

Den vanliga praxisen för det ultraljudsstyrda maxillära nervblocket är placeringen av ultraljudssonden i en infrazygomatisk position och införandet av nålen via suprazygomatisk väg för bättre visualisering av proceduren. Inflygningen via suprazygomatisk väg från frontozygomatisk vinkel är en av de säkraste och rekommenderade vägarna för att nå foramen rotundum. Denna bana begränsar införandet av nålen i den främre delen av foramen rotundum och undviker på detta sätt oavsiktlig punktering av det intraorbitala innehållet genom den infraorbitala fissuren.

Erfarna anestesiläkare inom anestesi för käkkirurgi, utför bilateral ultraljudsstyrd blockad av maxillärnerven via suprazygomatisk väg med ropivakain för bättre kontroll av perioperativ smärta. Dessa utredare undviker användningen av en kombination av LA för maxillär nervblockad. Kombinationen av flera lokalanestetika i samma nervblockad används ibland vid perioperativ anestesi i avsikt att kompensera den korta verkningstiden för vissa medel vars verkningsstart är snabb, såsom lidokain, och den höga latensen hos de medel som förekommer. en mer bestående verkan, såsom ropivakain. Kombinationen av lidokain och ropivakain erbjuder kliniska fördelar (snabbt insättande, lång varaktighet). Hittills är dock indikationer för att kombinera LA knappa på grund av användningen av katetrar i många former av regionalbedövning som gör det möjligt att förlänga blockeringens varaktighet. Detta är dock inte en utvidgad praxis bland anestesiologer inom käkkirurgi. Å andra sidan är det viktigt att också komma ihåg att undvika användningen av maximala doser av två kombinerade LA, vilket är baserat på den felaktiga uppfattningen att deras toxicitet är oberoende; tvärtom har toxiciteterna en additiv karaktär.

Flera läkemedel har använts för att öka verkningstiden för LA, såsom adrenalin, klonidin, dexametason, ketamin och dexmedetomidin, bland andra. Till studiepatienterna administreras alltid adrenalin tillsammans med fysiologiskt serum av kirurgen på lokal nivå för att förbättra operationsområdet, både hos patienter som genomgår pre-incision infiltration och bilateral blockad av maxillarisnerven. Användning av Clonidin är utesluten eftersom det inte tillhandahålls på sjukhuset där utredarna kommer att utföra studien. Användningen av dexametason och ketamin är utesluten, eftersom de kommer att administreras intravenöst i patientens perioperativa period som antiinflammatoriska medel respektive anestesiadjuvans. Och användningen av Dexmedetomidin är också utesluten för att förlänga effekten av nervblockaden eftersom denna indikation inte finns i den tekniska filen.