Ultralydveiledet bilateral suprazygomatisk maksillær nerveblokk og bimaxillær osteotomi

Bimaxillær osteotomi er et kirurgisk inngrep innen ortognatisk kirurgi (fra latin, "orto" rett og "gnatho" kjeve) for korrigering av dentofaciale deformiteter, både av funksjonelle og estetiske årsaker. Forekomsten av denne deformiteten anslås å være rundt 5-10 % av befolkningen. Genetiske, miljømessige og embryonale faktorer er postulert å være opprinnelsen til slik deformitet, selv om opprinnelsen fortsatt er ukjent. Den kirurgiske teknikken er kompleks, med ytelsen til underkjeve- og overkjeve-osteotomier som gjør det mulig å avansere, trekke seg tilbake, slå og rotere disse beinene, for å justere ansiktsaksene. Av alle disse grunnene er narkosebehandlingen av disse pasientene en utfordring. For det første de påregnelige vanskelighetene med å håndtere pasientens luftveier; og for det andre kontroll av pasientens smerte i den perioperative perioden.

Derfor er bimaxillær osteotomi en hyppig operasjon og potensielt smertefull hos voksne. Bimaxillær kirurgi under generell anestesi er vanlig praksis. Og perifere ikke-ultralydstyrte perifere nerveblokker er mye brukt av kirurger. Disse mindre blokkeringene brukes for å unngå de uønskede effektene av anestetika og analgetika; hovedsakelig de negative respirasjonseffektene av opioider. Utøvelsen av loko-regional anestesi gir en kontroll av perioperativ smerte på en multimodal måte som viser effektiv postoperativ analgesi og minimerer respirasjonsdepresjonen forårsaket av overdreven bruk av opioider.

Generelt, under bimaxillær kirurgi utfører kirurgen infiltrasjonene med lokalbedøvelse (LA) på en pre-incisional måte for blokkering av de terminale grenene av maxillærnerven intraoralt og intranasalt. Valget av LA påvirkes av hensyn som start av virkning, varighet og toksisitet. Et bredt spekter av LA har blitt brukt i maxillofacial kirurgi, slik som lidokain og ropivakain blant andre. Begge LA produserer en reversibel blokkering av natriumkanalen til nevronmembranen, og er syntetiske derivater av kokain. Begge har tre essensielle funksjonelle enheter (hydrofil tertiær amidkjede, koblet med en mellomliggende amidkjede, til en annen lipofil aromatisk ringdel). Dette betyr at begge LA er amidtype; men selv om de tilhører samme gruppe LA er det fortsatt store forskjeller i begynnelsen av virkningen, virkningsvarigheten og toksisiteten. Lidokain har en raskere virkningsstart (kort latenstid) enn ropivakain, og har en antiarytmisk effekt. Ropivakain er mer potent, virkningen varer lenger enn lidokain, og er mindre kardiotoksisk enn andre ekvipotente LA som bupivakain og levobupivakain.

Deretter har innføringen av lokoregionale nerveblokker betydd for anestesilegen, de siste tre tiårene, en revolusjon i håndtering og kontroll av perioperativ smerte. Utvidelsen av praksisen med loko-regionale nerveblokker har blitt sett i både øvre og nedre lemmer, så vel som i bagasjerommet og magen. Tvert imot har ikke ansiktsblokkeringene (både overfladiske og dype) opplevd det samme; legge sin praksis til kirurgen, eller til anestesileger som jobber med det kroniske smertedomenet. Den påfølgende introduksjonen av ultrasonografi (USG) på 1990-tallet i den perioperative perioden representerte også et viktig fremskritt for anestesilege både når det gjelder sikkerhet og når det gjelder enkel håndtering av venøse og arterielle kateteriseringer, og praktisering av lokoregionale blokkeringer. Følgelig har USG erfarne anestesileger nylig publisert angående bruk av ultralyd (US) for blokkering av ansiktsnerver hos barn og voksne som gjennomgår kjevekirurgi. USG-enheter blir stadig mer tilgjengelige, mer bærbare, billigere og tryggere; og derfor har introduksjonen innen perioperativ smertebehandling av maxillofacial kirurgi fortsatt en lang vei å gå.

Kjevennerven, akkurat som den oftalmiske, er bare følsom. Det er løsrevet fra den anterolaterale grensen til trigeminusganglion, lateralt til oftalmologisk. Fra sin opprinnelse går den over, krysser foramen rotundum og trenger inn i bakgrunnen av den infratemporale fossa til den går inn i pterygopalatine fossa (unntatt den midterste meningealnerven, alle grenene når pterygopalatine fossa før de når facies). I pterygopalatine fossa er maxillaris nerve lokalisert i den øvre delen av hulrommet og passerer superior til maxillary arterie og superolateralt til pterygopalatine ganglion. Kjevennerven mottar og leder følsomheten til huden på kinnet, det nedre øyelokket, nesevingen og overleppen. Dens dype grener driver følsomheten til slimhinnen i den nedre delen av nesehulene eller luftveiene, og til tannrøttene og tannkjøttet i maxillaen.

Derfor, for å gi en effektiv bedøvelse av maksillærområdet, kan nålen føres gjennom pterygomaxillær fissur til pterygopalatine fossa, med risiko for vaskulær og nervepunktur. Men med sanntidssyn av den ultralydstyrte blokken, vil disse risikoene være begrenset, noe som tillater en direkte lokalisering av maksillærarterien, nålens plassering og fordeling av LA i pterygopalatine fossa. Den pterygopalatine fossa er anatomisk dyp og omgitt av bein. Det mest optimale ultralydvinduet er den infrazygomatiske banen, som tillater visualisering av hele aksen til pterygopalatine fossa opp til foramen rotundum.

Den vanlige praksisen for den ultralydstyrte maksillære nerveblokken er plassering av ultralydsonden i en infrazygomatisk posisjon og innføring av nålen via suprazygomatisk rute for bedre visualisering av prosedyren. Tilnærmingen med suprazygomatisk rute fra frontozygomatisk vinkel er en av de sikreste og anbefalte rutene for å nå foramen rotundum. Denne banen begrenser innføringen av nålen i den fremre delen av foramen rotundum, og unngår på denne måten utilsiktet punktering av det intraorbitale innholdet gjennom den infraorbitale fissuren.

Erfarne anestesileger i anestesi for maxillofacial kirurgi, utfører bilateral ultralydveiledet blokade av maxillærnerven via suprazygomatisk rute med ropivakain for større kontroll av perioperativ smerte. Disse etterforskerne unngår bruk av en kombinasjon av LA for maksillær nerveblokk. Kombinasjonen av flere lokalbedøvelsesmidler i samme nerveblokk brukes noen ganger i perioperativ anestesi med den hensikt å kompensere den korte virkningsvarigheten til noen midler hvis virkning starter raskt, slik som lidokain, og den høye latensen til midlene som presenterer en mer varig virkning, slik som ropivakain. Kombinasjonen av lidokain og ropivakain gir kliniske fordeler (rask innsettende, lang varighet). Men til dags dato er indikasjoner for å kombinere LA knappe på grunn av bruken av katetre i mange former for regional anestesi som gjør det mulig å forlenge varigheten av blokkeringen. Dette er likevel ikke en utvidet praksis blant anestesileger innen maxillofacial kirurgi. På den annen side er det viktig å også huske å unngå bruk av maksimale doser på to LA kombinert, som er basert på den feilaktige troen på at deres toksisitet er uavhengig; tvert imot har toksisitetene en additiv karakter.

Flere medikamenter har blitt brukt for å øke virkningstiden til LA, slik som adrenalin, klonidin, deksametason, ketamin og deksmedetomidin, blant andre. Til studiepasientene administreres alltid adrenalin sammen med fysiologisk serum av kirurgen på lokalt nivå for å forbedre det kirurgiske feltet, både hos pasienter som gjennomgår pre-incision infiltrasjon og bilateral blokade av maxillaris nerve. Bruk av Clonidin er utelukket fordi det ikke leveres i sykehussenteret der etterforskerne skal utføre studien. Bruk av deksametason og ketamin er utelukket, fordi de vil bli administrert intravenøst ​​i pasientens perioperative periode som henholdsvis betennelsesdempende midler og anestesiadjuvans. Og bruk av Dexmedetomidin er også utelukket for å forlenge effekten av nerveblokkaden da denne indikasjonen ikke er i den tekniske filen.