Obustronna blokada nerwu szczękowego pod kontrolą USG i osteotomia dwuszczękowa

Osteotomia dwuszczękowa to zabieg chirurgiczny z zakresu chirurgii ortognatycznej (z łac. „ortho” prosta i „gnatho” szczęka) służący korekcji deformacji zębowo-twarzowych, zarówno ze względów funkcjonalnych, jak i estetycznych. Częstość występowania tej deformacji szacuje się na około 5-10% populacji. Postuluje się, że źródłem takiej deformacji są czynniki genetyczne, środowiskowe i embrionalne, chociaż jej pochodzenie jest nadal nieznane. Technika chirurgiczna jest złożona, z wykonaniem osteotomii żuchwy i górnej szczęki, które umożliwiają przesuwanie, cofanie, uderzanie i obracanie tych kości w celu wyrównania osi twarzy. Z tych wszystkich powodów postępowanie anestezjologiczne u tych pacjentów stanowi wyzwanie. Po pierwsze, przewidywalna trudność w udrażnianiu dróg oddechowych pacjenta; a po drugie kontrola bólu pacjenta w okresie okołooperacyjnym.

Dlatego osteotomia dwuszczękowa jest częstym zabiegiem chirurgicznym i potencjalnie bolesnym u dorosłych. Chirurgia dwuszczękowa w znieczuleniu ogólnym jest powszechną praktyką. A obwodowe blokady nerwów obwodowych bez kontroli ultrasonograficznej są szeroko stosowane przez chirurgów. Te drobne blokady stosowane są w celu uniknięcia niepożądanych skutków działania środków znieczulających i przeciwbólowych; głównie niekorzystne działanie opioidów na układ oddechowy. Praktyka znieczulenia miejscowo-regionalnego zapewnia multimodalną kontrolę bólu okołooperacyjnego, wykazując skuteczną analgezję pooperacyjną i minimalizując depresję oddechową spowodowaną nadmiernym stosowaniem opioidów.

Z reguły podczas operacji dwuszczękowej chirurg wykonuje nacieki środkiem miejscowo znieczulającym (LA) w sposób przedoperacyjny w celu zablokowania gałęzi końcowych nerwu szczękowego wewnątrzustnie i donosowo. Na wybór LA wpływają czynniki takie jak początek działania, czas trwania i toksyczność. W chirurgii szczękowo-twarzowej zastosowano szeroką gamę LA, między innymi lidokainę i ropiwakainę. Oba LA wytwarzają odwracalną blokadę kanału sodowego błony neuronalnej i są syntetycznymi pochodnymi kokainy. Oba posiadają trzy podstawowe jednostki funkcjonalne (hydrofilowy trzeciorzędowy łańcuch amidowy, połączony pośrednim łańcuchem amidowym z inną lipofilową aromatyczną częścią pierścienia). Oznacza to, że oba LA są typu amidowego; ale nawet jeśli należą do tej samej grupy LA, nadal istnieją duże różnice w początku działania, czasie trwania działania i toksyczności. Lidokaina ma szybszy początek działania (krótki czas oczekiwania) niż ropiwakaina i ma działanie antyarytmiczne. Ropiwakaina jest silniejsza, jej działanie trwa dłużej niż lidokaina i jest mniej kardiotoksyczna niż inne równie silne LA, takie jak bupiwakaina i lewobupiwakaina.

Następnie wprowadzenie blokad nerwów loko-regionalnych oznaczało dla anestezjologa w ciągu ostatnich trzech dekad rewolucję w leczeniu i kontroli bólu okołooperacyjnego. Rozszerzenie praktyki blokad nerwów loko-regionalnych obserwuje się zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych, a także w tułowiu i jamie brzusznej. Wręcz przeciwnie, blokady twarzy (zarówno powierzchowne, jak i głębokie) nie doświadczyły tego samego; kładąc swoją praktykę na chirurga lub anestezjologów pracujących w dziedzinie bólu przewlekłego. Późniejsze wprowadzenie ultrasonografii (USG) w latach 90. XX wieku w okresie okołooperacyjnym również stanowiło ważny postęp dla anestezjologa zarówno pod względem bezpieczeństwa, jak i łatwości prowadzenia cewnikowania żylnego i tętniczego oraz wykonywania blokad miejscowo-regionalnych. W związku z tym doświadczeni anestezjolodzy z USG niedawno opublikowali informacje na temat zastosowania ultradźwięków (USG) do blokowania nerwów twarzowych u dzieci i dorosłych poddawanych zabiegom chirurgii szczękowo-twarzowej. Urządzenia USG są coraz bardziej dostępne, bardziej przenośne, tańsze i bezpieczniejsze; dlatego do jego wprowadzenia w dziedzinie leczenia bólu okołooperacyjnego chirurgii szczękowo-twarzowej jest jeszcze długa droga.

Nerw szczękowy, podobnie jak nerw oczny, jest tylko wrażliwy. Jest odłączony od przednio-bocznej granicy zwoju trójdzielnego, bocznie do gałki ocznej. Od swojego początku idzie wyżej, przecina okrągły otwór i wnika w tło dołu podskroniowego, aż do wejścia do dołu skrzydłowo-podniebiennego (z wyjątkiem nerwu oponowego środkowego, wszystkie jego gałęzie docierają do dołu skrzydłowo-podniebiennego przed dotarciem do facji). W dole skrzydłowo-podniebiennym nerw szczękowy znajduje się w górnej części jamy i przechodzi od góry do tętnicy szczękowej i superbocznie do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Nerw szczękowy odbiera i prowadzi wrażliwość skóry policzka, dolnej powieki, skrzydła nosa i górnej wargi. Jego głębokie gałęzie powodują wrażliwość błony śluzowej dolnej części jamy nosowej lub obszaru oddechowego oraz korzeni zębów i dziąseł szczęki.

Dlatego w celu uzyskania skutecznego znieczulenia okolicy szczęki można wprowadzić igłę przez szczelinę skrzydłowo-szczękową do dołu skrzydłowo-podniebiennego, co wiąże się z ryzykiem nakłucia naczyniowego i nerwowego. Jednak dzięki obrazowi bloku pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym ryzyko to będzie ograniczone, umożliwiając bezpośrednią lokalizację tętnicy szczękowej, położenie igły i rozmieszczenie LA w dole skrzydłowo-podniebiennym. Dół skrzydłowo-podniebienny jest anatomicznie głęboki i otoczony kośćmi. Najbardziej optymalnym oknem ultrasonograficznym jest droga infrajarzmowa, pozwalająca na uwidocznienie całej osi dołu skrzydłowo-podniebiennego aż do otworu rotundowego.

Zwyczajową praktyką w przypadku blokady nerwu szczękowego pod kontrolą USG jest umieszczenie sondy ultrasonograficznej w pozycji podjarzmowej i wprowadzenie igły drogą nadjarzmową w celu lepszej wizualizacji zabiegu. Dojście drogą nadjarzmową od kąta czołowo-jarzmowego jest jedną z najbezpieczniejszych i zalecanych dróg dojścia do otworu rotundowego. Ta trajektoria ogranicza wprowadzenie igły w przednią część okrągłego otworu, unikając w ten sposób niezamierzonego nakłucia treści wewnątrzoczodołowej przez szczelinę podoczodołową.

Doświadczeni anestezjolodzy w anestezjologii do chirurgii szczękowo-twarzowej wykonują obustronną blokadę nerwu szczękowego pod kontrolą USG drogą nadjarzmową z ropiwakainą w celu lepszej kontroli bólu okołooperacyjnego. Badacze ci unikają stosowania kombinacji LA w przypadku blokady nerwu szczękowego. Połączenie kilku środków miejscowo znieczulających w tym samym bloku nerwowym jest czasami stosowane w znieczuleniu okołooperacyjnym w celu skompensowania krótkiego czasu działania niektórych środków, których działanie rozpoczyna się szybko, takich jak lidokaina, oraz dużego opóźnienia działania środków, które bardziej trwałe działanie, takie jak ropiwakaina. Połączenie lidokainy i ropiwakainy zapewnia korzyści kliniczne (szybki początek, długi czas trwania). Jednak dotychczas wskazania do łączenia LA są znikome ze względu na stosowanie cewników w wielu formach znieczulenia regionalnego, które pozwalają na wydłużenie czasu trwania blokady. Nie jest to jednak rozszerzona praktyka wśród anestezjologów w chirurgii szczękowo-twarzowej. Z drugiej strony należy również pamiętać o unikaniu stosowania maksymalnych dawek dwóch LA łącznie, co opiera się na błędnym przekonaniu, że ich toksyczność jest niezależna; wręcz przeciwnie, toksyczności mają charakter addytywny.

W celu wydłużenia czasu działania LA stosowano wiele leków, takich jak między innymi adrenalina, klonidyna, deksametazon, ketamina i deksmedetomidyna. Badanym pacjentom adrenalina podawana jest zawsze wraz z surowicą fizjologiczną przez chirurga na poziomie miejscowym w celu poprawy pola operacyjnego, zarówno u pacjentów poddanych naciekowi przed nacięciem, jak i obustronnej blokadzie nerwu szczękowego. Stosowanie klonidyny jest wykluczone, ponieważ nie jest ona dostarczana w ośrodku szpitalnym, w którym badacze przeprowadzą badanie. Wyklucza się stosowanie deksametazonu i ketaminy, ponieważ będą one podawane pacjentowi dożylnie w okresie okołooperacyjnym odpowiednio jako środki przeciwzapalne i wspomagające znieczulenie. Wyklucza się również stosowanie deksmedetomidyny w celu przedłużenia efektu blokady nerwów, ponieważ tego wskazania nie ma w dokumentacji technicznej.