Bloqueo del nervio maxilar supracigomático bilateral guiado por ecografía y osteotomía bimaxilar

La osteotomía bimaxilar es un procedimiento quirúrgico en el campo de la cirugía ortognática (del latín, "orto" recto y "gnato" mandíbula) para la corrección de las deformidades dentofaciales, tanto por motivos funcionales como estéticos. La incidencia de esta deformidad se estima en torno al 5-10% de la población. Se postula que factores genéticos, ambientales y embrionarios son el origen de dicha deformidad, aunque su origen aún se desconoce. La técnica quirúrgica es compleja, con la realización de osteotomías mandibulares y de maxilar superior que permiten avanzar, retruir, impactar y rotar estos huesos, para alinear los ejes faciales. Por todo ello, el manejo anestésico de estos pacientes es un reto. Primero, la previsible dificultad en el manejo de la vía aérea del paciente; y segundo, el control del dolor del paciente en el perioperatorio.

Por lo tanto, la osteotomía bimaxilar es una cirugía frecuente y potencialmente dolorosa en adultos. La cirugía bimaxilar bajo anestesia general es la práctica común. Y los bloqueos de nervios periféricos periféricos no guiados por ultrasonido son ampliamente utilizados por los cirujanos. Estos bloqueos menores se utilizan para evitar los efectos no deseados de los anestésicos y analgésicos; principalmente los efectos respiratorios adversos de los opioides. La práctica de la anestesia loco-regional proporciona un control del dolor perioperatorio de forma multimodal mostrando una analgesia postoperatoria eficaz y minimizando la depresión respiratoria provocada por el uso excesivo de opioides.

En general, durante la cirugía bimaxilar el cirujano realiza las infiltraciones con anestésico local (AL) de forma preincisional para el bloqueo de las ramas terminales del nervio maxilar por vía intraoral e intranasal. La elección de LA está influenciada por consideraciones tales como el inicio de la acción, la duración y la toxicidad. En cirugía maxilofacial se ha utilizado una amplia gama de AL, como la lidocaína y la ropivacaína, entre otros. Ambos AL producen un bloqueo reversible del canal de sodio de la membrana neuronal, y son derivados sintéticos de la cocaína. Ambos poseen tres unidades funcionales esenciales (cadena de amida terciaria hidrófila, unida por una cadena de amida intermedia, a otra porción de anillo aromático lipófilo). Esto significa que ambos LA son de tipo amida; pero incluso si pertenecen al mismo grupo de AL, todavía hay grandes diferencias en el comienzo de la acción, la duración de la acción y la toxicidad. La lidocaína tiene un inicio de acción más rápido (latencia corta) que la ropivacaína y tiene un efecto antiarrítmico. La ropivacaína es más potente, la acción dura más que la lidocaína y es menos cardiotóxica que otros LA equipotentes como la bupivacaína y la levobupivacaína.

Posteriormente, la introducción de los bloqueos nerviosos locorregionales ha significado para el anestesiólogo, en las últimas tres décadas, una revolución en el manejo y control del dolor perioperatorio. La expansión de la práctica de los bloqueos nerviosos locorregionales se ha visto tanto en miembros superiores como inferiores, así como en tronco y abdomen. Por el contrario, los bloqueos faciales (tanto superficiales como profundos) no han experimentado lo mismo; exponiendo su práctica al cirujano, oa los anestesiólogos que trabajan en el dominio del dolor crónico. La posterior introducción de la ultrasonografía (USG) en la década de 1990 en el período perioperatorio también representó un importante avance para el anestesiólogo tanto en términos de seguridad como en términos de facilidad de manejo de cateterismos venosos y arteriales, y práctica de bloqueos locorregionales. En consecuencia, anestesiólogos experimentados de la USG publicaron recientemente sobre el uso de ultrasonidos (US) para el bloqueo de los nervios faciales en niños y adultos sometidos a cirugía maxilofacial. Los dispositivos USG son cada vez más accesibles, portátiles, económicos y seguros; y por tanto, su introducción en el campo del manejo del dolor perioperatorio de la cirugía maxilofacial tiene aún un largo camino por recorrer.

El nervio maxilar, al igual que el oftálmico, es sólo sensible. Se separa del borde anterolateral del ganglio del trigémino, lateralmente al oftálmico. Desde su origen sube, atraviesa el foramen rotundum y penetra en el fondo de la fosa infratemporal hasta entrar en la fosa pterigopalatina (excepto el nervio meníngeo medio, todas sus ramas alcanzan la fosa pterigopalatina antes de llegar a la facies). En la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar se encuentra en la parte superior de la cavidad y pasa superiormente a la arteria maxilar y superolateralmente al ganglio pterigopalatino. El nervio maxilar recibe y conduce la sensibilidad de la piel de la mejilla, el párpado inferior, el ala de la nariz y el labio superior. Sus ramas profundas impulsan la sensibilidad de la mucosa de la parte inferior de las fosas nasales o zona respiratoria, y de las raíces dentales y las encías del maxilar.

Por tanto, para producir una anestesia eficaz de la zona maxilar, la aguja puede introducirse a través de la fisura pterigomaxilar hasta la fosa pterigopalatina, con riesgo de punción vascular y nerviosa. Sin embargo, con la visión en tiempo real del bloqueo ecoguiado, estos riesgos serán limitados, permitiendo una localización directa de la arteria maxilar, la posición de la aguja y la distribución de la AL dentro de la fosa pterigopalatina. La fosa pterigopalatina es anatómicamente profunda y está rodeada de huesos. La ventana ecográfica más óptima es la vía infracigomática, que permite visualizar todo el eje de la fosa pterigopalatina hasta el agujero redondo.

La práctica habitual para el bloqueo del nervio maxilar ecoguiado es la colocación de la sonda ecográfica en posición infracigomática y la introducción de la aguja por vía supracigomática para una mejor visualización del procedimiento. El abordaje por vía supracigomática desde el ángulo frontocigomático es una de las vías más seguras y recomendadas para llegar al foramen rotundum. Este trayecto limita la inserción de la aguja en la porción anterior del foramen rotundum, evitando así la punción inadvertida del contenido intraorbitario a través de la fisura infraorbitaria.

Anestesiólogos con experiencia en anestesia para cirugía maxilofacial, realizan bloqueo ecoguiado bilateral del nervio maxilar por vía supracigomática con ropivacaína para un mayor control del dolor perioperatorio. Estos investigadores evitan el uso de una combinación de LA para el bloqueo del nervio maxilar. La combinación de varios anestésicos locales en un mismo bloqueo nervioso se utiliza en ocasiones en la anestesia perioperatoria con la intención de compensar la corta duración de acción de algunos agentes cuyo inicio de acción es rápido, como la lidocaína, y la alta latencia de los agentes que presentan una acción más duradera, como la ropivacaína. La combinación de lidocaína y ropivacaína ofrece ventajas clínicas (inicio rápido, larga duración). Sin embargo, hasta la fecha, las indicaciones para combinar AL son escasas debido al uso de catéteres en muchas formas de anestesia regional que permiten prolongar la duración del bloqueo. Sin embargo, esta no es una práctica extendida entre los anestesiólogos en cirugía maxilofacial. Por otro lado, es importante recordar también evitar el uso de dosis máximas de dos AL combinados, lo cual se basa en la creencia errónea de que sus toxicidades son independientes; por el contrario, las toxicidades tienen un carácter aditivo.

Se han utilizado múltiples fármacos para aumentar el tiempo de acción de LA, como adrenalina, clonidina, dexametasona, ketamina y dexmedetomidina, entre otros. A los pacientes del estudio siempre se les administra adrenalina junto con suero fisiológico por parte del cirujano a nivel local para mejorar el campo quirúrgico, tanto en pacientes sometidos a infiltración preincisión como bloqueo bilateral del nervio maxilar. Se descarta el uso de Clonidina porque no se suministra en el centro hospitalario donde los investigadores realizarán el estudio. Se descarta el uso de dexametasona y ketamina, ya que se administrarán por vía intravenosa en el perioperatorio del paciente como antiinflamatorios y coadyuvante anestésico, respectivamente. Y también se descarta el uso de Dexmedetomidina para prolongar el efecto del bloqueo nervioso al no estar esta indicación en el expediente técnico.