Ultralydsstyret bilateral suprazygomatisk maxillær nerveblok og bimaxillær osteotomi

Bimaxillær osteotomi er et kirurgisk indgreb inden for ortognatisk kirurgi (fra latin, "ortho" straight og "gnatho" kæbe) til korrektion af dentofaciale deformiteter, både af funktionelle og æstetiske årsager. Forekomsten af ​​denne deformitet anslås at være omkring 5-10% af befolkningen. Genetiske, miljømæssige og embryonale faktorer postuleres at være oprindelsen af ​​en sådan deformitet, selvom dens oprindelse stadig er ukendt. Den kirurgiske teknik er kompleks, med udførelsen af ​​mandibular- og overkæbe-osteotomier, der gør det muligt at fremføre, trække sig tilbage, støde og rotere disse knogler for at justere ansigtsakserne. Af alle disse grunde er bedøvelsesbehandlingen af ​​disse patienter en udfordring. For det første den forudsigelige vanskelighed ved at håndtere patientens luftveje; og for det andet kontrol af patientens smerte i den perioperative periode.

Derfor er bimaxillær osteotomi en hyppig operation og potentielt smertefuld hos voksne. Bimaxillær kirurgi under generel anæstesi er almindelig praksis. Og perifere ikke-ultralydsstyrede perifere nerveblokke bruges i vid udstrækning af kirurger. Disse mindre blokader bruges til at undgå de uønskede virkninger af anæstetika og analgetika; hovedsageligt de negative respiratoriske virkninger af opioider. Udøvelsen af ​​loko-regional anæstesi giver en kontrol af perioperativ smerte på en multimodal måde, der viser effektiv postoperativ analgesi og minimerer respirationsdepressionen forårsaget af overdreven brug af opioider.

Generelt under bimaxillær kirurgi udfører kirurgen infiltrationerne med lokalbedøvelse (LA) på en præ-incisionsmåde for blokaden af ​​de terminale grene af maxillarisnerven intraoralt og intranasalt. Valget af LA er påvirket af overvejelser som start af virkning, varighed og toksicitet. En bred vifte af LA er blevet brugt i kæbekirurgi, såsom lidocain og ropivacain blandt andre. Begge LA producerer en reversibel blokade af natriumkanalen i neuronmembranen og er syntetiske derivater af kokain. Begge har tre essentielle funktionelle enheder (hydrofil tertiær amidkæde, forbundet med en mellemliggende amidkæde, til en anden lipofil aromatisk ringdel). Dette betyder, at begge LA er amidtype; men selvom de tilhører den samme gruppe af LA'er er der stadig store forskelle i begyndelsen af ​​virkningen, virkningsvarighed og toksicitet. Lidocain har en hurtigere virkningsstart (kort latenstid) end ropivacain og har en antiarytmisk effekt. Ropivacain er mere potent, virkningen varer længere end lidocain og er mindre kardiotoksisk end andre ækvipotente LA, såsom bupivacain og levobupivacain.

Efterfølgende har introduktionen af ​​loko-regionale nerveblokke for anæstesilægen i de sidste tre årtier betydet en revolution i håndtering og kontrol af perioperative smerter. Udvidelsen af ​​praksis med loko-regionale nerveblokke er set i både øvre og nedre lemmer, såvel som i krop og mave. Tværtimod har ansigtsblokeringerne (både overfladiske og dybe) ikke oplevet det samme; at lægge sin praksis til kirurgen eller til anæstesilæger, der arbejder med det kroniske smertedomæne. Den efterfølgende introduktion af ultralyd (USG) i 1990'erne i den perioperative periode repræsenterede også et vigtigt fremskridt for anæstesiologen både med hensyn til sikkerhed og med hensyn til nem håndtering af venøse og arterielle kateteriseringer og praksis med loko-regionale blokeringer. Som følge heraf har USG erfarne anæstesiologer for nylig offentliggjort med hensyn til brugen af ​​ultralyd (US) til blokering af ansigtsnerver hos børn og voksne, der gennemgår maxillofacial kirurgi. USG-enheder er i stigende grad tilgængelige, mere bærbare, billigere og sikrere; og derfor har dets introduktion inden for perioperativ smertebehandling af kæbekirurgi stadig lang vej at gå.

Kæbenerven er ligesom den oftalmiske nerve kun følsom. Det er løsrevet fra den anterolaterale grænse af trigeminusganglion, lateralt til oftalmologisk. Fra sin oprindelse går den over, krydser foramen rotundum og trænger ind i baggrunden af ​​den infratemporale fossa, indtil den kommer ind i den pterygopalatine fossa (undtagen den midterste meningeale nerve, alle dens grene når den pterygopalatine fossa, før den når facies). I den pterygopalatine fossa er maksillærnerven placeret i den øvre del af hulrummet og passerer superior til maxillarisarterien og superolateralt til pterygopalatine ganglion. Kæbenerven modtager og leder følsomheden af ​​huden på kinden, det nedre øjenlåg, næsevingen og overlæben. Dens dybe grene driver følsomheden af ​​slimhinden i den nederste del af næsehulerne eller åndedrætsområdet og af tandrødderne og tandkødet i maxillaen.

For at frembringe en effektiv bedøvelse af maksillærområdet kan nålen derfor indføres gennem pterygomaxillær fissur til pterygopalatine fossa med risiko for vaskulær og nervepunktur. Men med realtidssyn af den ultralydsstyrede blok vil disse risici være begrænsede, hvilket muliggør en direkte lokalisering af maksillærarterien, nålens position og fordelingen af ​​LA i pterygopalatine fossa. Den pterygopalatine fossa er anatomisk dyb og omgivet af knogler. Det mest optimale ultralydsvindue er den infrazygomatiske vej, der tillader visualisering af hele aksen af ​​pterygopalatine fossa op til foramen rotundum.

Den sædvanlige praksis for den ultralydsstyrede maksillære nerveblok er placering af ultralydssonden i en infrazygomatisk position og indføring af nålen ad suprazygomatisk vej for bedre visualisering af proceduren. Indflyvning ad suprazygomatisk rute fra den frontozygomatiske vinkel er en af ​​de sikreste og anbefalede ruter for at nå foramen rotundum. Denne bane begrænser indføringen af ​​nålen i den forreste del af foramen rotundum og undgår på denne måde den utilsigtede punktering af det intraorbitale indhold gennem den infraorbitale fissur.

Erfarne anæstesilæger i anæstesi til maxillofacial kirurgi, udfører bilateral ultralydsvejledt blokade af maksillærnerven ad suprazygomatisk vej med ropivacain for større kontrol af perioperative smerter. Disse efterforskere undgår brugen af ​​en kombination af LA til maksillær nerveblok. Kombinationen af ​​flere lokalbedøvelsesmidler i samme nerveblok bruges nogle gange i perioperativ anæstesi med den hensigt at kompensere for den korte virkningsvarighed af nogle midler, hvis virkning starter hurtigt, såsom lidokain, og den høje latenstid af de midler, der forekommer en mere varig virkning, såsom ropivacain. Kombinationen af ​​lidocain og ropivacain giver kliniske fordele (hurtigt indsættende, lang varighed). Til dato er indikationer for at kombinere LA imidlertid sparsomme på grund af brugen af ​​katetre i mange former for regional anæstesi, der gør det muligt at forlænge blokeringens varighed. Dette er dog ikke en udvidet praksis blandt anæstesilæger inden for kæbekirurgi. På den anden side er det vigtigt også at huske at undgå brugen af ​​maksimale doser af to LA kombineret, hvilket er baseret på den fejlagtige tro på, at deres toksicitet er uafhængig; tværtimod har toksiciteterne en additiv karakter.

Flere lægemidler er blevet brugt til at øge virkningstiden for LA, såsom adrenalin, clonidin, dexamethason, ketamin og dexmedetomidin, blandt andre. Til undersøgelsespatienterne administreres adrenalin altid sammen med fysiologisk serum af kirurgen på lokalt niveau for at forbedre det kirurgiske felt, både hos patienter, der gennemgår pre-incision infiltration og bilateral blokade af maksillærnerven. Brugen af ​​Clonidin er udelukket, fordi det ikke leveres på hospitalscentret, hvor efterforskerne skal udføre undersøgelsen. Anvendelse af dexamethason og ketamin er udelukket, fordi de vil blive administreret intravenøst ​​i patientens perioperative periode som henholdsvis antiinflammatoriske midler og anæstesiadjuvans. Og brug af Dexmedetomidin er også udelukket for at forlænge virkningen af ​​nerveblokaden, da denne indikation ikke er i den tekniske fil.