Двусторонняя блокада супразигоматического верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем и бимаксиллярная остеотомия

Бимаксиллярная остеотомия — хирургическая процедура в области ортогнатической хирургии (от латинского «орто» — прямая и «гнато» — челюсть) для коррекции зубочелюстных деформаций как по функциональным, так и по эстетическим причинам. Заболеваемость этой деформацией оценивается примерно в 5-10% населения. Предполагается, что причиной такой деформации являются генетические, экологические и эмбриональные факторы, хотя ее происхождение до сих пор неизвестно. Хирургическая техника комплексная, с выполнением остеотомий нижней и верхней челюсти, позволяющих продвигать, ретрудировать, импактировать и вращать эти кости, выравнивать лицевые оси. По всем этим причинам анестезиологическое обеспечение таких пациентов представляет собой сложную задачу. Во-первых, предсказуемая трудность обеспечения проходимости дыхательных путей пациента; во-вторых, контроль боли у пациента в периоперационном периоде.

Таким образом, двухчелюстная остеотомия является частой операцией и потенциально болезненной у взрослых. Бимаксиллярная хирургия под общей анестезией является обычной практикой. А периферические блокады периферических нервов без ультразвукового контроля широко используются хирургами. Эти небольшие блокады используются, чтобы избежать нежелательных эффектов анестетиков и анальгетиков; в основном неблагоприятные респираторные эффекты опиоидов. Практика местно-регионарной анестезии обеспечивает мультимодальный контроль периоперационной боли, демонстрируя эффективное послеоперационное обезболивание и сводя к минимуму угнетение дыхания, вызванное избыточным использованием опиоидов.

Как правило, при бичелюстной хирургии хирург выполняет инфильтрацию местным анестетиком (МА) преинцизионным способом для блокады концевых ветвей верхнечелюстного нерва интраорально и интраназально. На выбор МА влияют такие факторы, как начало действия, продолжительность и токсичность. В челюстно-лицевой хирургии используется широкий спектр МА, например, лидокаин и ропивакаин. Оба ЛА вызывают обратимую блокаду натриевых каналов нейрональной мембраны и являются синтетическими производными кокаина. Оба обладают тремя важными функциональными единицами (гидрофильная третичная амидная цепь, связанная промежуточной амидной цепью с другой липофильной ароматической кольцевой частью). Это означает, что оба LA относятся к амидному типу; но даже если они принадлежат к одной и той же группе МА, все равно существуют большие различия в начале действия, продолжительности действия и токсичности. Лидокаин имеет более быстрое начало действия (короткая латентность), чем ропивакаин, и оказывает антиаритмическое действие. Ропивакаин более эффективен, его действие длится дольше, чем у лидокаина, и он менее кардиотоксичен, чем другие равносильные ЛК, такие как бупивакаин и левобупивакаин.

Впоследствии введение локо-регионарных блокад означало для анестезиолога за последние три десятилетия революцию в лечении и контроле периоперационной боли. Расширение практики локо-регионарных блокад наблюдается как в верхних, так и в нижних конечностях, а также в туловище и брюшной полости. Напротив, лицевые блокады (как поверхностные, так и глубокие) не испытали того же; передает свою практику хирургу или анестезиологу, работающему в области хронической боли. Последующее внедрение ультрасонографии (УЗИ) в 1990-х годах в периоперационном периоде также стало важным достижением для анестезиолога как с точки зрения безопасности, так и с точки зрения простоты катетеризации вен и артерий, а также практики локо-регионарных блокад. Следовательно, опытные анестезиологи УЗИ недавно опубликовали информацию об использовании ультразвука (УЗИ) для блокады лицевых нервов у детей и взрослых, подвергающихся челюстно-лицевой хирургии. Устройства USG становятся все более доступными, портативными, дешевыми и безопасными; и поэтому до ее внедрения в области периоперационного обезболивания челюстно-лицевой хирургии еще далеко.

Верхнечелюстной нерв, как и глазной, только чувствительный. Отсоединяется от переднебокового края тройничного ганглия, латеральнее глазничного. От своего начала он идет вверх, пересекает круглое отверстие и проникает на задний план подвисочной ямки, пока не войдет в крылонебную ямку (кроме среднего менингеального нерва, все его ветви достигают крылонебной ямки, не доходя до фации). В крыловидно-небной ямке верхнечелюстной нерв располагается в верхней части полости и проходит кверху к верхнечелюстной артерии и верхнелатерально к крылонебному узлу. Верхнечелюстной нерв принимает и проводит чувствительность кожи щеки, нижнего века, крыла носа и верхней губы. Глубокие ее ветви вызывают чувствительность слизистой оболочки нижней части носовой полости или дыхательной области, корней зубов и десен верхней челюсти.

Поэтому для эффективной анестезии верхнечелюстной области иглу можно вводить через крыловидно-верхнечелюстную щель в крылонебную ямку с риском прокола сосудов и нервов. Однако при визуализации блока под ультразвуковым контролем в режиме реального времени эти риски будут ограничены, что позволит напрямую локализовать верхнечелюстную артерию, положение иглы и распределение ЛА в крылонебной ямке. Крыло-небная ямка анатомически глубокая и окружена костями. Наиболее оптимальным ультразвуковым окном является подскуловой путь, позволяющий визуализировать всю ось крылонебной ямки вплоть до круглого отверстия.

Обычная практика блокады верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем заключается в размещении ультразвукового датчика в инфразигоматическом положении и введении иглы супразигоматическим путем для лучшей визуализации процедуры. Доступ супразигоматическим путем из лобно-скулового угла является одним из наиболее безопасных и рекомендуемых путей достижения круглого отверстия. Эта траектория ограничивает введение иглы в переднюю часть круглого отверстия, таким образом избегая непреднамеренной пункции интраорбитального содержимого через подглазничную щель.

Опытные анестезиологи, проводящие анестезию при челюстно-лицевой хирургии, выполняют двустороннюю блокаду верхнечелюстного нерва под ультразвуковым контролем надскуловым путем ропивакаином для лучшего контроля периоперационной боли. Эти исследователи избегают использования комбинации МА для блокады верхнечелюстного нерва. Комбинация нескольких местных анестетиков в одной и той же блокаде нерва иногда используется при периоперационной анестезии с целью компенсации короткой продолжительности действия некоторых агентов с быстрым началом действия, таких как лидокаин, и высокой латентности агентов, которые проявляются более продолжительного действия, например ропивакаин. Комбинация лидокаина и ропивакаина имеет клинические преимущества (быстрое начало, большая продолжительность). Однако на сегодняшний день показания к сочетанию ЛА немногочисленны из-за использования катетеров при многих видах регионарной анестезии, позволяющих увеличить продолжительность блокады. Тем не менее, это не является распространенной практикой среди анестезиологов в челюстно-лицевой хирургии. С другой стороны, важно также помнить о том, что следует избегать одновременного использования максимальных доз двух МА, что основано на ошибочном убеждении, что их токсичность независима; напротив, токсичность имеет аддитивный характер.

Для увеличения времени действия МА использовались различные препараты, такие как адреналин, клонидин, дексаметазон, кетамин и дексмедетомидин и другие. Исследуемым пациентам адреналин всегда вводится вместе с физиологической сывороткой хирургом на местном уровне для улучшения операционного поля, как у пациентов, которым проводится прединцизионная инфильтрация, так и билатеральная блокада верхнечелюстного нерва. Использование клонидина исключено, поскольку его нет в больничном центре, где исследователи будут проводить исследование. Применение дексаметазона и кетамина исключено, поскольку они будут вводиться внутривенно в периоперационном периоде пациента в качестве противовоспалительных средств и адъюванта анестетика соответственно. Также исключено применение дексмедетомидина для продления действия блокады нерва, так как этого указания нет в технической документации.