Blocco del nervo mascellare bilaterale soprazigomatico ecoguidato e osteotomia bimascellare

L'osteotomia bimascellare è una procedura chirurgica nell'ambito della chirurgia ortognatica (dal latino "ortho" mandibola dritta e "gnatho") per la correzione delle deformità dentofacciali, sia per ragioni funzionali che estetiche. L'incidenza di questa deformità è stimata intorno al 5-10% della popolazione. Si ipotizza che fattori genetici, ambientali ed embrionali siano all'origine di tale deformità, sebbene la sua origine sia ancora sconosciuta. La tecnica chirurgica è complessa, con l'esecuzione di osteotomie mandibolari e mascellari superiori che consentono di far avanzare, retrudere, impattare e ruotare queste ossa, per allineare gli assi facciali. Per tutti questi motivi, la gestione anestesiologica di questi pazienti rappresenta una sfida. In primo luogo, la prevedibile difficoltà di gestione delle vie aeree del paziente; e in secondo luogo, il controllo del dolore del paziente nel periodo perioperatorio.

Pertanto, l'osteotomia bimascellare è un intervento chirurgico frequente e potenzialmente doloroso negli adulti. La chirurgia bimascellare in anestesia generale è la pratica comune. E i blocchi nervosi periferici periferici non guidati da ultrasuoni sono ampiamente utilizzati dai chirurghi. Questi blocchi minori vengono utilizzati per evitare gli effetti indesiderati di anestetici e analgesici; principalmente gli effetti respiratori avversi degli oppioidi. La pratica dell'anestesia loco-regionale fornisce un controllo del dolore perioperatorio in modo multimodale mostrando un'efficace analgesia postoperatoria e minimizzando la depressione respiratoria causata dall'uso eccessivo di oppioidi.

In generale, durante la chirurgia bimascellare il chirurgo esegue le infiltrazioni con anestetico locale (LA) in maniera pre-incisionale per il blocco dei rami terminali del nervo mascellare per via intraorale ed intranasale. La scelta di LA è influenzata da considerazioni quali l'inizio dell'azione, la durata e la tossicità. Una vasta gamma di LA è stata utilizzata nella chirurgia maxillo-facciale, come lidocaina e ropivacaina tra gli altri. Entrambi gli LA producono un blocco reversibile del canale del sodio della membrana neuronale e sono derivati ​​sintetici della cocaina. Entrambi possiedono tre unità funzionali essenziali (catena ammidica terziaria idrofila, collegata da una catena ammidica intermedia, ad un'altra porzione di anello aromatico lipofilo). Ciò significa che entrambi i LA sono di tipo ammidico; ma anche se appartengono allo stesso gruppo di LA vi sono ancora grandi differenze nell'inizio dell'azione, nella durata dell'azione e nella tossicità. La lidocaina ha un inizio d'azione più rapido (breve latenza) rispetto alla ropivacaina e ha un effetto antiaritmico. La ropivacaina è più potente, l'azione dura più a lungo della lidocaina ed è meno cardiotossica di altri LA equipotenti come la bupivacaina e la levobupivacaina.

Successivamente, l'introduzione dei blocchi nervosi loco-regionali ha significato per l'anestesista, negli ultimi tre decenni, una rivoluzione nella gestione e nel controllo del dolore perioperatorio. L'espansione della pratica dei blocchi nervosi loco-regionali è stata osservata sia negli arti superiori che inferiori, così come nel tronco e nell'addome. Al contrario, i blocchi facciali (sia superficiali che profondi) non hanno subito lo stesso; affidando la sua pratica al chirurgo o agli anestesisti che lavorano nel dominio del dolore cronico. Anche la successiva introduzione dell'ecografia (USG) negli anni '90 nel periodo perioperatorio ha rappresentato un importante passo avanti per l'anestesista sia in termini di sicurezza che in termini di facilità di gestione dei cateterismi venosi e arteriosi e pratica dei blocchi loco-regionali. Di conseguenza, gli anestesisti esperti dell'USG hanno recentemente pubblicato sull'uso degli ultrasuoni (US) per il blocco dei nervi facciali nei bambini e negli adulti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale. I dispositivi USG sono sempre più accessibili, più portatili, più economici e più sicuri; e quindi, la sua introduzione nel campo della terapia del dolore perioperatorio della chirurgia maxillo-facciale ha ancora molta strada da fare.

Il nervo mascellare, proprio come l'oftalmico, è solo sensibile. È staccato dal bordo anterolaterale del ganglio trigemino, lateralmente all'oftalmico. Dalla sua origine va al di sopra, attraversa il forame rotondo e penetra nel fondo della fossa infratemporale fino ad entrare nella fossa pterigopalatina (tranne il nervo meningeo medio, tutti i suoi rami raggiungono la fossa pterigopalatina prima di raggiungere la facies). Nella fossa pterigopalatina il nervo mascellare si trova nella parte superiore della cavità e passa superiormente all'arteria mascellare e superolateralmente al ganglio pterigopalatino. Il nervo mascellare riceve e conduce la sensibilità della pelle della guancia, della palpebra inferiore, dell'ala del naso e del labbro superiore. I suoi rami profondi guidano la sensibilità della mucosa della parte inferiore delle cavità nasali o area respiratoria, e delle radici dentali e delle gengive della mascella.

Pertanto, al fine di produrre un'efficace anestesia dell'area mascellare, l'ago può essere introdotto attraverso la fessura pterigomascellare fino alla fossa pterigopalatina, con rischio di puntura vascolare e nervosa. Tuttavia, con la visione in tempo reale del blocco ecoguidato, questi rischi saranno limitati, consentendo una localizzazione diretta dell'arteria mascellare, la posizione dell'ago e la distribuzione del LA all'interno della fossa pterigopalatina. La fossa pterigopalatina è anatomicamente profonda e circondata da ossa. La finestra ecografica più ottimale è il percorso infrazigomatico, che consente la visualizzazione dell'intero asse della fossa pterigopalatina fino al forame rotondo.

La pratica abituale per il blocco del nervo mascellare ecoguidato è il posizionamento della sonda ecografica in posizione infrazigomatica e l'introduzione dell'ago per via soprazigomatica per una migliore visualizzazione della procedura. L'approccio per via soprazigomatica dall'angolo frontozigomatico è una delle vie più sicure e consigliate per raggiungere il forame rotondo. Questa traiettoria limita l'inserimento dell'ago nella porzione anteriore del forame rotundum, evitando, in questo modo, la puntura involontaria del contenuto intraorbitario attraverso la fessura infraorbitaria.

Anestesisti esperti in anestesia per chirurgia maxillo-facciale, eseguono il blocco ecoguidato bilaterale del nervo mascellare per via soprazigomatica con ropivacaina per un maggior controllo del dolore perioperatorio. Questi ricercatori evitano l'uso di una combinazione di LA per il blocco del nervo mascellare. La combinazione di più anestetici locali nello stesso blocco nervoso viene talvolta utilizzata in anestesia perioperatoria con l'intento di compensare la breve durata d'azione di alcuni agenti il ​​cui inizio d'azione è rapido, come la lidocaina, e l'elevata latenza degli agenti che presentano un'azione più duratura, come la ropivacaina. La combinazione di lidocaina e ropivacaina offre vantaggi clinici (insorgenza rapida, lunga durata). Tuttavia, ad oggi, le indicazioni per l'associazione dell'AL sono scarse a causa dell'utilizzo di cateteri in molte forme di anestesia regionale che consentono di prolungare la durata del blocco. Tuttavia, questa non è una pratica estesa tra gli anestesisti nella chirurgia maxillo-facciale. D'altra parte, è importante ricordare anche di evitare l'uso di dosi massime di due LA combinati, che si basa sull'errata convinzione che le loro tossicità siano indipendenti; al contrario, le tossicità hanno carattere additivo.

Sono stati utilizzati più farmaci per aumentare il tempo di azione di LA, come adrenalina, clonidina, desametasone, ketamina e dexmedetomidina, tra gli altri. Ai pazienti dello studio viene sempre somministrata adrenalina insieme a siero fisiologico dal chirurgo a livello locale per migliorare il campo operatorio, sia nei pazienti sottoposti a infiltrazione pre-incisione che a blocco bilaterale del nervo mascellare. L'uso della clonidina è escluso perché non fornito nel centro ospedaliero dove gli investigatori effettueranno lo studio. L'uso di desametasone e ketamina è escluso, perché saranno somministrati per via endovenosa nel periodo perioperatorio del paziente rispettivamente come agenti antinfiammatori e coadiuvanti anestetici. E' escluso anche l'uso della Dexmedetomidina per prolungare l'effetto del blocco nervoso in quanto tale indicazione non è presente nel fascicolo tecnico.