プロジェクト YES!成功に向けた若者の取り組み (Project YES!)

背景/はじめに 小児慢性疾患に関する文献は、小児科から成人のケアに移行する思春期の若者の必要性を強調することが多いが、HIV 陽性の青年が成人のケアに移行することを支援するための介入および/または亜成人における HIV の自己管理に関する文献は発表されていない。サハラアフリカ (SSA)。 同様に、家族や仲間が思春期の健康に及ぼす影響は知られているにもかかわらず、家族や仲間が若者のケアの必要性を支援するために家族や仲間をどのように関与させればよいかについてのデータは事実上ありません (YLHIV)。 たとえば、2015 年のレビューでは、HIV と共に生きる青少年 (ALHIV) が大人のケアに移行することに関する 14 の研究のみが見つかりました。これらはすべて米国または英国で実施され、その大部分はサンプルサイズが 50 人以下の定性的研究でした。 2016 年のシステマティック レビューでは、文献を調べて、慢性疾患全体にわたる若者に対する自己管理介入の有効性を評価しました。 レビューに含まれた 42 のランダム化比較試験のうち、SSA で実施された試験はありませんでした。 著者らは、ほとんどの介入が心理社会的問題よりも自己管理の医学的側面に焦点を当てていることに注目しています。 著者は、オンライン ピア サポートの潜在的な役割についても説明しています。 これらの調査結果は、自己管理の 3 つの特定の側面を定義する他の記事と一致しています: 医学的管理 (例: 治療遵守)、役割管理 (例: 社会参加)、および感情またはアイデンティティ管理 (例: 感情、スティグマ)。

若者を支援する方法に関するエビデンスが不足しているにもかかわらず、必要性は依然として大きい。 ザンビアのンドラにある Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) で ALHIV クリニックの参加者を対象に実施された定期的なウイルス量 (VL) 検査の予備分析では、ALHIV の約 50% が 1000 コピー/ml 以上と定義されるウイルス障害を持っていることが明らかになりました。 この驚異的な割合は、この集団のケアに対する支援の緊急の必要性を強調しています。

この調査では、移行のための AIDS サポートおよび技術支援リソース (AIDSTAR-One) ツールキットを実装するためのピア メンタリング プログラムをテストすることにより、このギャップに対処します (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ）。 AIDSTAR-One は、ヘルスケア提供者が HIV 自己管理に移行する若者とその介護者をサポートするためのリソースとして、このツールキットを開発しました。 2014 年にリリースされた最新版には、ヘルスケア提供者が青少年の HIV 自己管理能力を監視するために設計された移行準備チェックリストが含まれています。 ツールキットには、心理社会的発達、メンタルヘルス、性と生殖に関する健康、アルコールと薬物乱用、有益な情報開示、臨床上の考慮事項など、若者の HIV 自己管理を成功させるために重要と見なされる 10 の主題分野をカバーする対応するモジュールもあります。

このツールキットの大規模な実装はありませんでしたが、最初のバージョンは「普及前に最終的な適応を通知するために」2012 年にケニアでパイロットされました。あるツールキットでは、大多数がキットに満足していることがわかりました。 ただし、主要な懸念事項として、プロバイダーに過負荷がかかる環境でツールキット アプローチを実装するのに必要な時間があることが挙げられました。 このパイロット評価中にプロバイダーが行ったその後の重要な推奨事項は、ツールキットの使用を、特にピアカウンセラーやメンターを含むコミュニティベースのプロバイダーに拡大することでした. 仲間の指導者、特に十分な訓練を受けて有給の地位を与えられた指導者は、南アフリカのマザーズ・トゥ・マザーズ・プログラムやザンビアのレストレス・デベロップメント・プログラムなど、他の環境でも効果を発揮しています。 南アフリカでは、母親自身であり、HIV の母子感染予防 (PMTCT) を受けた有給の指導者が、具体的な雇用可能なスキルを学び、PMTCT を受ける女性を指導するための医療制度に組み込まれました。 ザンビアでは、教育省のライフ スキル コースを教えるために若者 (18 歳から 24 歳) を公立学校に配置する若者への介入が実施されました。 繰り返しになりますが、これらの若者のメンターは、報酬を受け、十分に訓練され、システム内での地位を与えられました。 評価の結果、若者のメンターがいる学校の生徒は、若者のメンターがいない学校の生徒よりも、HIV とリプロダクティブ ヘルスに関する知識が高く、偏見や性的リスクを冒す行動のレベルが低いことがわかりました。 この調査では、ツールキットを実装するためにピアメンターがヘルスケアシステムに統合されます。

この研究では、暴力関連のコンテンツを介入に統合する可能性についてさらに調査します。 SSA の HIV 陽性の若者の暴力被害に関する既存の文献は限られているが、SSA やその他の地域の成人を対象とした研究では、HIV の開示、ケアへのつながり、ケアへの関与と維持に対する暴力被害の悪影響が記録されている。 若者が経験する暴力の種類、そのような暴力が若者の HIV ケアと治療に及ぼす影響、およびそのような暴力に対処するための移行に適応した AIDSTAR-One ツールキットの潜在的な役割について、より深い理解が必要です。

研究の目標と目的

この研究の全体的な目標は、自己管理と成人の HIV ケアに移行し、それに従事する若者の間で、ウイルス抑制を含む HIV 関連の結果を改善するために、AIDSTAR-One ツールキットを実装するためのピアメンタリングアプローチをテストすることです。と治療。 この研究の具体的な目的は次のとおりです。

AIM 1) AIDSTAR-One ツールキットを実装するためのピア メンタリング アプローチの影響を、さまざまなケア施設環境に移行する若者の間で、ウイルス抑制や、ケアの継続や併用抗レトロ ウイルス療法 (cART) の順守などの他の HIV 関連の結果に与える影響を評価します。 （例：小児科病院、成人病院、一次医療施設）。 仮説: 介入群の若者は、介入群の若者よりも、介入の 6 か月後に HIV ウイルスの抑制効果が大きくなります。

AIM 1a) 層別分析を実施して、ピア メンタリング アプローチの影響を個別に調べる。 b) すでに成人ケアに参加している 144 人の若者 (15 ～ 24 歳) の参加者。 これは、青少年と若者のこれら 2 つの異なるグループの間で介入の効果を判断するための大規模な研究のサブ分析になります。

目的 2) 若者とその家族、医療提供者、ピア メンター、およびピア メンタリング/ツールキット プログラムを使用した研究スタッフの経験を調べる: この目的は、約 80 の定性的な詳細なインタビュー (IDI) を実施することによって達成されます。若者の参加者と、約 30 人の IDI とその家族の介護者。 研究チームはまた、プログラムの実施に関与する医療提供者とピア メンターにインタビューを行います。それぞれ約 10 人と 12 人と推定されます。 面接担当者は、研究のために確立された照会プロセスの実施に関与する研究スタッフ (セクション 7.4 を参照) にさらにインタビューを行います。 インタビューを受ける 80 人の若者のうち、半分はウイルス量 (VL) テストの結果 (例: ベースラインで VL 障害があり、正中線で抑制) でサンプリングされ、半分は VL テストの結果とさまざまな暴力の経験に基づいてサンプリングされます。 若者、介護者、医療従事者、ピア メンターへのインタビューは、これら 4 つのグループが介入に関して経験した肯定的および否定的な経験と、思春期の若者のウイルス抑制を支持または妨害すると考えられているメカニズムに関するデータを提供します。 研究チームは、特に暴力経験のある若者の半数をサンプリングすることにより、若者の暴力被害の経験が HIV 自己管理とどのように関連している可能性があるか、また確立された紹介手順などを通じて、介入が若者がこれらの暴力的な経験に対処するのにどのように役立ったかを調査します。研究のために。 研究スタッフへのインタビューは、暴力の被害、精神的健康問題、および彼らの健康に関するその他の懸念の経験を持つ若者を支援するために導入された紹介手順の有効性に関する追加の洞察を提供します. これらのデータは、定量的データの調査結果を文脈化し、最終的には介入アプローチを通知して強化します。

研究デザイン この研究は、個人レベルでのランダム化比較試験 (RCT) です。 研究チームは、比較群の 144 人の YLHIV と比較して、介入群の 144 人の YLHIV の間で 6 か月のピアメンタリング プログラムをテストします。 RCTの参加者は、2つの病院（Arthur Davison Children's Hospital（ADCH）とNdola Teaching Hospital（NTH））、および2つのプライマリケアクリニック（PCC）（Twapia ClinicとLubuto Clinic）から連続して選ばれます。 参加施設は、さまざまなモデルのケアを表しているため、意図的に選択されました。 ADCH は子供のための病院であり、最終的に大人のケアに移行する必要がある年長の若者にサービスを提供しています。 対照的に、NTH と 2 つのプライマリ ケア クリニックは、基本的に成人の HIV ケア環境です。 当初は HIV 陽性の青少年にサービスを提供するように設計されていませんでしたが、登録された青少年の数は増え続けています。 PCC は、高い ALHIV 患者集団、指定された ART センターのステータス、および他の研究サイトへの近さに基づいて、意図的に選択されました。

最初の 6 か月間の介入とその後の 6 か月間のフォローアップ評価が両群の参加者の間で完了した後、一次介入グループは維持段階に入り、比較グループは 6 か月間介入を受けます。 調査と VL テストのための採血を含む評価は、ベースライン時、最初の 6 か月の終わり、および 12 か月の終わりに行われます。 1000 コピー/ml 以上と定義される VL 障害のある参加者には、ベースラインで耐性テストも実施されます。 主要な結果はウイルス抑制であり、参加者が耐性株を持ち、適切な治療を受けていない場合、どんなに遵守していても発生しないため、耐性テストはこの研究にとって重要です。 ADCH 患者のルーチン VL の結果から、青年期の約 50% が VL 障害を持っていることが明らかになりました。 そのデータに基づいて、この研究に参加した 288 人の参加者 (n=144) の 50% が VL 障害を起こし、耐性テストが必要になると推定されました。

最初の6か月の介入の終わりに、研究チームのメンバーは、参加者、可能な場合はその介護者、およびプログラムの提供に関与する医療提供者、ピアメンター、および研究スタッフとの定性的な詳細なインタビューの実施を開始します。 これらのデータは、研究結果を解釈し、介入のどの側面が評価されたかを判断するのに役立つ文脈上の詳細と経験を提供します。