Proyecto SI! Jóvenes comprometidos para el éxito (Project YES!)

ANTECEDENTES/INTRODUCCIÓN Si bien la literatura sobre enfermedades crónicas pediátricas a menudo enfatiza las necesidades de los adolescentes que hacen la transición de la atención pediátrica a la de adultos, no hay literatura publicada sobre intervenciones para apoyar a los adolescentes con VIH que hacen la transición a la atención de adultos y/o el autocontrol del VIH en sub-cuidados. África sahariana (SSA). De manera similar, prácticamente no hay datos sobre cómo involucrar mejor a las familias y los pares para apoyar a los jóvenes (YLHIV) con sus necesidades de atención en SSA, a pesar del impacto conocido que las familias y los pares tienen en la salud de los adolescentes. Por ejemplo, una revisión de 2015 encontró solo 14 estudios sobre adolescentes que viven con el VIH (ALHIV) en transición a la atención de adultos, todos los cuales se realizaron en los EE. UU. o el Reino Unido y la mayoría de los cuales eran estudios cualitativos con tamaños de muestra de 50 participantes o menos. Una revisión sistemática de 2016 examinó la literatura para evaluar la efectividad de las intervenciones de autocuidado para jóvenes con enfermedades crónicas. De los 42 ensayos controlados aleatorios incluidos en la revisión, ninguno se realizó en ASS. Los autores señalan que la mayoría de las intervenciones se centraron en los aspectos médicos de la autogestión en lugar de cuestiones psicosociales. Los autores también discuten el rol potencial del apoyo entre pares en línea. Estos hallazgos se corresponden con otros artículos que definen tres aspectos específicos de la autogestión: gestión médica (p. ej., adherencia al tratamiento), gestión de roles (p. ej., participación social) y gestión emocional o de identidad (p. ej., sentimientos, estigma).

A pesar de esta falta de evidencia sobre cómo apoyar a los jóvenes, la necesidad sigue siendo grande. El análisis preliminar de las pruebas de carga viral (CV) de rutina realizadas entre los asistentes a la clínica ALHIV en el Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) en Ndola, Zambia, reveló que alrededor del 50 % de los ALHIV tienen insuficiencia viral definida como 1000 copias/ml o más. Este asombroso porcentaje subraya la urgente necesidad de asistencia en la atención de esta población.

Este estudio abordará esta brecha probando un programa de tutoría entre pares para implementar el conjunto de herramientas de recursos de asistencia técnica y apoyo para el SIDA (AIDSTAR-One) para la transición (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ). AIDSTAR-One desarrolló este conjunto de herramientas como un recurso para que los proveedores de atención médica apoyen a los jóvenes en la transición hacia el autocontrol del VIH, así como a sus cuidadores. La versión actual, lanzada en 2014, incluye una lista de verificación de preparación para la transición diseñada para que los proveedores de atención médica controlen la capacidad de un adolescente para autocontrolar su VIH. El conjunto de herramientas también tiene módulos correspondientes que cubren 10 áreas temáticas consideradas críticas para el autocontrol exitoso del VIH de los jóvenes, incluido el desarrollo psicosocial, salud mental, salud sexual y reproductiva, abuso de alcohol y sustancias, divulgación beneficiosa y consideraciones clínicas.

Si bien no ha habido implementaciones a gran escala de este conjunto de herramientas, la versión inicial se puso a prueba en Kenia en 2012 "para informar las adaptaciones finales antes de la difusión". Un kit de herramientas encontró que la mayoría estaba satisfecha con el kit. Sin embargo, una preocupación clave expresada fue el tiempo necesario para implementar el enfoque del conjunto de herramientas en entornos donde los proveedores están sobrecargados. Una recomendación clave posterior hecha por los proveedores durante esta evaluación piloto fue expandir el uso del conjunto de herramientas a proveedores comunitarios, incluidos específicamente consejeros o mentores de pares. Los mentores de pares, especialmente aquellos que están bien capacitados y se les asignan puestos remunerados, han sido efectivos en otros entornos, como el programa Mothers to Mothers en Sudáfrica o el programa Restless Development en Zambia. En Sudáfrica, mentores remunerados que son madres y se han sometido a prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH (PTMI) aprendieron habilidades laborales concretas y se integraron en el sistema de atención de la salud para asesorar a mujeres que se someten a PTMI. En Zambia, se llevó a cabo una intervención juvenil que colocó a adultos jóvenes (de 18 a 24 años) en escuelas públicas para impartir un curso de habilidades para la vida del Ministerio de Educación. Nuevamente, estos jóvenes mentores fueron pagados, bien capacitados y se les otorgó un puesto dentro del sistema. Los resultados de una evaluación encontraron que los estudiantes de las escuelas con jóvenes mentores tenían más conocimientos sobre el VIH y la salud reproductiva, y niveles más bajos de estigma y conductas sexuales de riesgo que sus compañeros en las escuelas sin jóvenes mentores. En este estudio, los mentores de pares se integrarán en el sistema de atención médica para implementar el conjunto de herramientas.

Este estudio explorará más a fondo la posible integración de contenido relacionado con la violencia en la intervención. A pesar de la literatura existente limitada sobre la victimización por violencia entre los jóvenes VIH positivos en SSA, los estudios entre adultos en SSA y en otros lugares han documentado los impactos negativos de la victimización por violencia en la divulgación del VIH, el vínculo con la atención y la participación y retención en la atención. Se necesita una comprensión más profunda de los tipos de violencia experimentados por los jóvenes, la influencia de dicha violencia en la atención y el tratamiento del VIH de los jóvenes, y el papel potencial del juego de herramientas AIDSTAR-One adaptado para la transición al abordar dicha violencia.

OBJETIVO Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo general de este estudio es probar un enfoque de tutoría entre pares para implementar el conjunto de herramientas AIDSTAR-One para mejorar los resultados relacionados con el VIH, incluida la supresión viral, entre los jóvenes a medida que hacen la transición y participan en la autogestión y la atención del VIH para adultos. y tratamiento Los objetivos específicos del estudio son:

OBJETIVO 1) Evaluar el impacto de un enfoque de tutoría entre pares para implementar el conjunto de herramientas AIDSTAR-One sobre la supresión viral y otros resultados relacionados con el VIH, como la retención en la atención y la adherencia a la terapia antirretroviral combinada (cART), entre jóvenes en transición en diferentes entornos de centros de atención. (por ejemplo, hospital pediátrico, hospital de adultos y centros de atención primaria). Hipótesis: Los jóvenes en el brazo de intervención experimentarán una mayor supresión viral del VIH al final de los seis meses de intervención que los jóvenes en el brazo de comparación.

OBJETIVO 1a) Realizar un análisis estratificado para examinar el impacto de un enfoque de tutoría entre pares por separado entre: a) los 144 participantes jóvenes (15-24) que hacen la transición de una clínica para adolescentes a una clínica para adultos; yb) entre 144 jóvenes participantes (15-24) que ya están asistiendo a la atención de adultos. Este será un subanálisis del estudio más grande para determinar los efectos de la intervención entre estos dos grupos distintos de adolescentes y jóvenes.

OBJETIVO 2) Examinar las experiencias de los jóvenes y sus familias, los proveedores de atención médica, los mentores de pares y el personal del estudio con el programa de tutoría entre pares/juego de herramientas: Este objetivo se logrará mediante la realización de unas 80 entrevistas cualitativas en profundidad (IDI) con los participantes jóvenes, así como alrededor de 30 IDI con sus cuidadores familiares. El equipo de estudio también entrevistará a los proveedores de atención médica y los mentores de pares involucrados en la implementación del programa, que se estima que son alrededor de 10 y 12 personas respectivamente. Los entrevistadores entrevistarán además al personal del estudio involucrado en la implementación del proceso de derivación establecido para el estudio (consulte la Sección 7.4), que se estima en alrededor de 6 personas. De los 80 jóvenes que serán entrevistados, la mitad se muestreará según los resultados de las pruebas de carga viral (VL) (por ejemplo, falla de VL al inicio y supresión en la línea media) y la mitad se muestreará según los resultados de las pruebas de VL y diversas experiencias de violencia. Las entrevistas con los jóvenes, los cuidadores, los proveedores de atención médica y los mentores de pares proporcionarán datos sobre las experiencias positivas y negativas que tuvieron estos cuatro grupos con la intervención y los mecanismos que se cree que apoyan o dificultan la supresión viral de los adolescentes. Al tomar muestras de la mitad de los jóvenes específicamente sobre experiencias de violencia, el equipo de estudio también investigará cómo las experiencias de victimización de violencia de los jóvenes pueden relacionarse con su autocontrol del VIH y cómo la intervención ha ayudado a los jóvenes a lidiar con estas experiencias violentas, incluso a través de los procedimientos de derivación establecidos. para el estudio. Las entrevistas con el personal del estudio ofrecerán información adicional sobre la eficacia de los procedimientos de derivación implementados para apoyar a los jóvenes con experiencias de victimización por violencia, problemas de salud mental y otras preocupaciones sobre su bienestar. Estos datos contextualizarán los hallazgos de datos cuantitativos y, en última instancia, informarán y fortalecerán el enfoque de intervención.

DISEÑO DEL ESTUDIO El estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA) a nivel individual. El equipo de estudio probará un programa de tutoría entre pares de seis meses entre 144 YLHIV en un brazo de intervención en comparación con 144 YLHIV en un brazo de comparación. Los participantes del RCT se seleccionarán consecutivamente de dos hospitales, Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) y Ndola Teaching Hospital (NTH), y dos clínicas de atención primaria (PCC), Twapia Clinic y Lubuto Clinic. Los establecimientos participantes fueron seleccionados intencionalmente porque representan diferentes modelos de atención. ADCH es un hospital para niños y atiende a jóvenes mayores que en última instancia deberían hacer la transición a la atención de adultos. Por el contrario, NTH y las dos clínicas de atención primaria son esencialmente entornos de atención del VIH para adultos. Si bien no fueron diseñados para atender inicialmente a adolescentes VIH positivos, continúan experimentando un crecimiento en el número de adolescentes inscritos. Los PCC se seleccionaron intencionalmente en función de su alta población de pacientes con ALHIV, el estado del centro de TAR designado y la proximidad a otros sitios de estudio.

Después de completar la intervención inicial de 6 meses y la posterior evaluación de seguimiento de 6 meses entre los participantes de ambos brazos, el grupo de intervención principal entrará en una fase de mantenimiento y el grupo de comparación recibirá la intervención durante seis meses. Las evaluaciones, que incluyen una encuesta y una extracción de sangre para la prueba de VL, se realizarán al inicio, al final de los primeros seis meses y al final de los 12 meses. También se realizarán pruebas de resistencia al inicio del estudio para aquellos participantes que tengan una falla de VL, definida como 1000 copias/ml o más. Las pruebas de resistencia son fundamentales para este estudio, ya que el resultado principal es la supresión viral, algo que no ocurrirá si un participante tiene una cepa resistente y no está siguiendo el tratamiento correcto, sin importar cuán adherente sea. Los resultados de VL de rutina de los pacientes con ADCH revelan que aproximadamente el 50% de los adolescentes tienen falla de VL. Con base en esos datos, se estimó que el 50 % de los 288 participantes en esta investigación (n=144) tendrán falla de VL y necesitarán pruebas de resistencia.

Al final de la intervención inicial de 6 meses, los miembros del equipo del estudio comenzarán a realizar entrevistas cualitativas en profundidad con los participantes, sus cuidadores cuando sea posible y los proveedores de atención médica, los mentores de pares y el personal del estudio involucrado en la ejecución del programa. Estos datos proporcionarán detalles contextuales y experiencias para ayudar a interpretar los hallazgos del estudio y determinar qué aspectos de la intervención se valoraron.