Progetto SI! Giovani impegnati per il successo (Project YES!)

BACKGROUND/INTRODUZIONE Mentre la letteratura sulle malattie croniche pediatriche spesso sottolinea i bisogni degli adolescenti che passano dall'assistenza pediatrica a quella per adulti, non esiste letteratura pubblicata sugli interventi a sostegno degli adolescenti sieropositivi che passano all'assistenza per adulti e/o all'autogestione dell'HIV nei sub- Africa sahariana (SSA). Allo stesso modo, non ci sono praticamente dati su come coinvolgere al meglio le famiglie e i coetanei per sostenere i giovani (YLHIV) con i loro bisogni di assistenza in SSA, nonostante il noto impatto che famiglie e coetanei hanno sulla salute degli adolescenti. Ad esempio, una revisione del 2015 ha rilevato solo 14 studi sugli adolescenti che vivono con l'HIV (ALHIV) in transizione verso l'assistenza agli adulti, tutti condotti negli Stati Uniti o nel Regno Unito e la maggior parte dei quali erano studi qualitativi con campioni di 50 partecipanti o meno. Una revisione sistematica del 2016 ha esaminato la letteratura per valutare l'efficacia degli interventi di autogestione per i giovani attraverso malattie croniche. Dei 42 studi controllati randomizzati inclusi nella revisione, nessuno è stato condotto in SSA. Gli autori notano che la maggior parte degli interventi si è concentrata sugli aspetti medici dell'autogestione piuttosto che sui problemi psicosociali. Gli autori discutono anche del potenziale ruolo del supporto tra pari online. Questi risultati corrispondono ad altri articoli che definiscono tre aspetti specifici dell'autogestione: gestione medica (ad esempio, aderenza al trattamento), gestione del ruolo (ad esempio, partecipazione sociale) e gestione emotiva o dell'identità (ad esempio, sentimenti, stigma).

Nonostante questa mancanza di prove su come sostenere i giovani, il bisogno rimane grande. L'analisi preliminare del test di routine della carica virale (VL) condotta tra i partecipanti alla clinica ALHIV presso l'Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) di Ndola, in Zambia, ha rivelato che circa il 50% di ALHIV ha un'insufficienza virale definita come 1000 copie/ml o superiore. Questa percentuale sbalorditiva sottolinea l'urgente bisogno di assistenza e cura per questa popolazione.

Questo studio colmerà questa lacuna testando un programma di tutoraggio tra pari per implementare il toolkit per la transizione delle risorse di supporto e assistenza tecnica per l'AIDS (AIDSR-One) (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ). AISTAR-One ha sviluppato questo toolkit come risorsa per gli operatori sanitari per sostenere i giovani che passano all'autogestione dell'HIV e i loro caregiver. La versione attuale, rilasciata nel 2014, include una lista di controllo per la prontezza alla transizione progettata per gli operatori sanitari per monitorare la capacità di un adolescente di autogestire il proprio HIV. Il toolkit ha anche moduli corrispondenti che coprono 10 aree tematiche ritenute fondamentali per il successo dell'autogestione dell'HIV da parte dei giovani, tra cui sviluppo psicosociale, salute mentale, salute sessuale e riproduttiva, abuso di alcol e sostanze, divulgazione benefica e considerazioni cliniche.

Sebbene non ci siano state implementazioni su larga scala di questo toolkit, la versione iniziale è stata sperimentata in Kenya nel 2012 "per informare gli adattamenti finali prima della diffusione". Un toolkit ha rilevato che la maggioranza era soddisfatta del kit. Una delle principali preoccupazioni espresse, tuttavia, è stata il tempo necessario per implementare l'approccio del toolkit in contesti in cui gli operatori sono sovraccarichi. Una successiva raccomandazione chiave formulata dai fornitori durante questa valutazione pilota è stata quella di estendere l'uso del toolkit ai fornitori basati sulla comunità, inclusi in particolare consulenti tra pari o mentori. I mentori tra pari, in particolare coloro che sono ben addestrati e hanno posizioni retribuite, sono stati efficaci in altri contesti, come il programma Mothers to Mothers in Sud Africa o il programma Restless Development in Zambia. In Sud Africa, mentori retribuiti che sono madri stesse e che si erano sottoposte alla prevenzione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio (PMTCT) hanno appreso concrete competenze occupazionali e sono state integrate nel sistema sanitario per guidare le donne sottoposte a PMTCT. In Zambia, è stato condotto un intervento giovanile che ha collocato giovani adulti (dai 18 ai 24 anni) nelle scuole statali per tenere un corso sulle competenze per la vita del Ministero dell'Istruzione. Ancora una volta, questi mentori giovanili erano pagati, ben formati e avevano una posizione all'interno del sistema. I risultati di una valutazione hanno rilevato che gli studenti delle scuole con mentori giovanili avevano maggiori conoscenze sull'HIV e sulla salute riproduttiva e livelli inferiori di stigma e comportamenti a rischio sessuale rispetto ai loro coetanei nelle scuole senza mentori giovanili. In questo studio, i mentori tra pari saranno integrati nel sistema sanitario per implementare il toolkit.

Questo studio esplorerà ulteriormente la potenziale integrazione di contenuti legati alla violenza nell'intervento. Nonostante la limitata letteratura esistente sulla vittimizzazione della violenza tra i giovani sieropositivi nella SSA, gli studi tra gli adulti nella SSA e altrove hanno documentato gli impatti negativi della vittimizzazione della violenza sulla divulgazione dell'HIV, sul collegamento con l'assistenza, sull'impegno e sul mantenimento in cura. È necessaria una comprensione più profonda dei tipi di violenza vissuta dai giovani, dell'influenza di tale violenza sulla cura e sul trattamento dell'HIV dei giovani e sul ruolo potenziale del kit di strumenti AISTAR-One adattato per la transizione nell'affrontare tale violenza.

OBIETTIVO E OBIETTIVI DI STUDIO

L'obiettivo generale di questo studio è testare un approccio di tutoraggio tra pari per implementare il toolkit AIDSSTAR-One per migliorare i risultati correlati all'HIV, inclusa la soppressione virale, tra i giovani mentre passano e si impegnano nell'autogestione e nella cura dell'HIV per adulti e trattamento. Gli obiettivi specifici dello studio sono:

OBIETTIVO 1) Valutare l'impatto di un approccio di tutoraggio tra pari per l'implementazione del toolkit AIDSSTAR-One sulla soppressione virale e altri esiti correlati all'HIV come il mantenimento in cura e l'adesione alla terapia antiretrovirale di combinazione (cART), tra i giovani in transizione in diverse strutture di assistenza (ad esempio, ospedale pediatrico, ospedale per adulti e strutture di assistenza primaria). Ipotesi: i giovani nel braccio di intervento sperimenteranno una maggiore soppressione virale dell'HIV alla fine dei sei mesi dell'intervento rispetto ai giovani nel braccio di confronto.

OBIETTIVO 1a) Condurre un'analisi stratificata per esaminare l'impatto di un approccio di tutoraggio tra pari separatamente tra: a) i 144 giovani partecipanti (15-24) che passano da una clinica per adolescenti a una clinica per adulti; e b) tra 144 giovani partecipanti (15-24) che stanno già frequentando l'assistenza agli adulti. Questa sarà una sottoanalisi dello studio più ampio per determinare gli effetti dell'intervento tra questi due distinti gruppi di adolescenti e giovani.

OBIETTIVO 2) Esaminare le esperienze dei giovani e delle loro famiglie, degli operatori sanitari, dei tutor tra pari e del personale di studio con il programma di tutoraggio tra pari/kit di strumenti: questo obiettivo sarà raggiunto conducendo circa 80 interviste qualitative approfondite (IDI) con il giovani partecipanti, oltre a circa 30 IDI con i loro caregiver familiari. Il team di studio intervisterà anche gli operatori sanitari e i mentori tra pari coinvolti nell'attuazione del programma, stimati rispettivamente in circa 10 e 12 persone. Gli intervistatori intervisteranno ulteriormente il personale dello studio coinvolto nell'attuazione del processo di rinvio stabilito per lo studio (vedere Sezione 7.4), stimato in circa 6 persone. Degli 80 giovani che verranno intervistati, la metà verrà campionata in base ai risultati del test della carica virale (VL) (ad es. hanno fallimento VL al basale e soppressione alla linea mediana) e metà saranno campionati in base ai risultati del test VL e alle diverse esperienze di violenza. Le interviste con i giovani, gli operatori sanitari, gli operatori sanitari e i mentori tra pari forniranno dati sulle esperienze positive e negative che questi quattro gruppi hanno avuto con l'intervento e sui meccanismi che si ritiene supportino o ostacolino la soppressione virale degli adolescenti. Campionando metà dei giovani in particolare sulle esperienze di violenza, il gruppo di studio indagherà anche su come le esperienze dei giovani di vittimizzazione della violenza possono essere correlate alla loro autogestione dell'HIV e in che modo l'intervento ha aiutato i giovani ad affrontare queste esperienze violente, anche attraverso le procedure di riferimento stabilite per lo studio. Le interviste con il personale dello studio offriranno ulteriori informazioni sull'efficacia delle procedure di rinvio messe in atto per sostenere i giovani con esperienze di vittimizzazione della violenza, problemi di salute mentale e altre preoccupazioni per il loro benessere. Questi dati contestualizzeranno i risultati dei dati quantitativi e, in ultima analisi, informeranno e rafforzeranno l'approccio di intervento.

DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio è uno studio controllato randomizzato (RCT) a livello individuale. Il team di studio testerà un programma di tutoraggio tra pari di sei mesi tra 144 YLHIV in un braccio di intervento rispetto a 144 YLHIV in un braccio di confronto. I partecipanti per l'RCT saranno selezionati consecutivamente da due ospedali - Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) e Ndola Teaching Hospital (NTH) - e due cliniche di cure primarie (PCC) - Twapia Clinic e Lubuto Clinic. Le strutture partecipanti sono state volutamente selezionate perché rappresentano diversi modelli di cura. L'ADCH è un ospedale per bambini e serve i giovani più grandi che alla fine dovrebbero passare all'assistenza agli adulti. Al contrario, NTH e le due cliniche di assistenza primaria sono essenzialmente strutture per la cura dell'HIV per adulti. Sebbene inizialmente non fossero progettati per servire adolescenti sieropositivi, continuano a registrare una crescita nel numero di adolescenti iscritti. I PCC sono stati selezionati intenzionalmente in base alla loro elevata popolazione di pazienti ALHIV, allo stato del centro ART designato e alla vicinanza ad altri siti di studio.

Dopo il completamento dell'intervento iniziale di 6 mesi e la successiva valutazione di follow-up di 6 mesi tra i partecipanti di entrambi i bracci, il gruppo di intervento primario entrerà in una fase di mantenimento e il gruppo di confronto riceverà l'intervento per sei mesi. Le valutazioni, compreso un sondaggio e un prelievo di sangue per il test VL, avverranno al basale, alla fine dei primi sei mesi e alla fine dei 12 mesi. Verranno condotti anche test di resistenza al basale per quei partecipanti che hanno un fallimento VL, definito come 1000 copie/ml o superiore. Il test di resistenza è fondamentale per questo studio poiché l'esito primario è la soppressione virale, qualcosa che non si verificherà se un partecipante ha un ceppo resistente e non è sottoposto al trattamento corretto, indipendentemente da quanto possa essere aderente. I risultati di routine VL tra i pazienti con ADCH rivelano che circa il 50% degli adolescenti ha un fallimento VL. Sulla base di tali dati, è stato stimato che il 50% dei 288 partecipanti a questa ricerca (n=144) avrà un fallimento VL e necessiterà di test di resistenza.

Alla fine dell'intervento iniziale di 6 mesi, i membri del team di studio inizieranno a condurre interviste qualitative approfondite con i partecipanti, i loro caregiver, quando possibile, e gli operatori sanitari, i mentori tra pari e il personale dello studio coinvolto nella fornitura del programma. Questi dati forniranno dettagli contestuali ed esperienze per aiutare a interpretare i risultati dello studio e determinare quali aspetti dell'intervento sono stati valutati.