Projekt JA! Jugend engagiert für den Erfolg (Project YES!)

HINTERGRUND/EINFÜHRUNG Während in der Literatur zu chronischen Erkrankungen bei Kindern häufig die Bedürfnisse von Jugendlichen beim Übergang von der Kinder- zur Erwachsenenversorgung betont werden, gibt es keine veröffentlichte Literatur zu Interventionen zur Unterstützung HIV-positiver Jugendlicher beim Übergang zur Erwachsenenversorgung und/oder zum HIV-Selbstmanagement in Sub- Sahara-Afrika (SSA). Ebenso gibt es praktisch keine Daten darüber, wie man Familien und Gleichaltrige am besten einbezieht, um Jugendliche (YLHIV) bei ihren Pflegebedürfnissen in SSA zu unterstützen, trotz der bekannten Auswirkungen, die Familien und Gleichaltrige auf die Gesundheit von Jugendlichen haben. Eine Überprüfung aus dem Jahr 2015 ergab beispielsweise nur 14 Studien zu Jugendlichen, die mit HIV (ALHIV) leben, die in die Betreuung von Erwachsenen übergehen, die alle in den USA oder im Vereinigten Königreich durchgeführt wurden und von denen die meisten qualitative Studien mit Stichprobengrößen von 50 Teilnehmern oder weniger waren. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2016 untersuchte die Literatur, um die Wirksamkeit von Selbstmanagement-Interventionen für junge Menschen bei chronischen Krankheiten zu bewerten. Von 42 randomisierten kontrollierten Studien, die in den Review eingeschlossen wurden, wurde keine in SSA durchgeführt. Die Autoren stellen fest, dass sich die meisten Interventionen eher auf die medizinischen Aspekte des Selbstmanagements als auf psychosoziale Probleme konzentrierten. Die Autoren diskutieren auch die potenzielle Rolle von Online-Peer-Support. Diese Ergebnisse korrespondieren mit anderen Artikeln, die drei spezifische Aspekte des Selbstmanagements definieren: medizinisches Management (z. B. Therapietreue), Rollenmanagement (z. B. soziale Teilhabe) und emotionales oder Identitätsmanagement (z. B. Gefühle, Stigmatisierung).

Trotz dieses Mangels an Beweisen dafür, wie Jugendliche unterstützt werden können, bleibt der Bedarf groß. Eine vorläufige Analyse routinemäßiger Viruslasttests (VL), die unter ALHIV-Klinikteilnehmern im Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) in Ndola, Sambia, durchgeführt wurden, ergab, dass etwa 50 % der ALHIV-Patienten ein Virusversagen aufweisen, das als 1000 Kopien/ml oder höher definiert ist. Dieser erstaunliche Prozentsatz unterstreicht den dringenden Bedarf an Unterstützung bei der Pflege dieser Bevölkerungsgruppe.

Diese Studie wird diese Lücke schließen, indem sie ein Peer-Mentoring-Programm testet, um das Toolkit AIDS Support & Technical Assistance Resources (AIDSTAR-One) für den Übergang zu implementieren (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ). AIDSTAR-One hat dieses Toolkit als Ressource für Gesundheitsdienstleister entwickelt, um Jugendliche beim Übergang zum HIV-Selbstmanagement sowie ihre Betreuer zu unterstützen. Die aktuelle Version, die 2014 veröffentlicht wurde, enthält eine Checkliste für die Übergangsbereitschaft, die für Gesundheitsdienstleister entwickelt wurde, um die Fähigkeit eines Jugendlichen zu überwachen, sein/ihr HIV selbst zu handhaben. Das Toolkit enthält auch entsprechende Module, die 10 Themenbereiche abdecken, die für das erfolgreiche HIV-Selbstmanagement von Jugendlichen als entscheidend erachtet werden, darunter psychosoziale Entwicklung, psychische Gesundheit, sexuelle und reproduktive Gesundheit, Alkohol- und Drogenmissbrauch, positive Offenlegung und klinische Überlegungen.

Obwohl es keine groß angelegten Implementierungen dieses Toolkits gab, wurde die erste Version 2012 in Kenia erprobt, „um über endgültige Anpassungen vor der Verbreitung zu informieren“. Ein Toolkit stellte fest, dass die Mehrheit mit dem Kit zufrieden war. Ein zentrales Anliegen war jedoch die Zeit, die benötigt wird, um den Toolkit-Ansatz in Umgebungen umzusetzen, in denen die Anbieter überlastet sind. Eine nachfolgende wichtige Empfehlung von Anbietern während dieser Pilotbewertung war, die Nutzung des Toolkits auf gemeinschaftsbasierte Anbieter auszudehnen, einschließlich insbesondere Peer-Berater oder Mentoren. Peer-Mentoren, insbesondere diejenigen, die gut ausgebildet sind und bezahlte Positionen erhalten, waren in anderen Bereichen erfolgreich, beispielsweise im Mothers-to-Mothers-Programm in Südafrika oder im Restless Development-Programm in Sambia. In Südafrika erlernten bezahlte Mentorinnen, die selbst Mütter sind und sich einer Prävention der Mutter-Kind-HIV-Übertragung (PMTCT) unterzogen hatten, konkrete beschäftigungsfähige Fähigkeiten und wurden in das Gesundheitssystem integriert, um Frauen zu betreuen, die sich einer PMTCT unterziehen. In Sambia wurde eine Jugendintervention durchgeführt, bei der junge Erwachsene (18 bis 24 Jahre) in staatlichen Schulen untergebracht wurden, um einen Kurs des Bildungsministeriums für Lebenskompetenzen zu unterrichten. Auch diese Jugendmentoren wurden bezahlt, gut ausgebildet und erhielten eine Position innerhalb des Systems. Die Ergebnisse einer Bewertung ergaben, dass Schüler in Schulen mit jugendlichen Mentoren mehr Wissen über HIV und reproduktive Gesundheit und ein geringeres Maß an Stigmatisierung und sexuellem Risikoverhalten hatten als ihre Altersgenossen in Schulen ohne jugendliche Mentoren. In dieser Studie werden Peer-Mentoren in das Gesundheitssystem integriert, um das Toolkit zu implementieren.

Diese Studie wird die mögliche Integration von gewaltbezogenen Inhalten in die Intervention weiter untersuchen. Trotz begrenzter vorhandener Literatur über Gewaltviktimisierung unter HIV-positiven Jugendlichen in SSA haben Studien unter Erwachsenen in SSA und anderswo negative Auswirkungen von Gewaltviktimisierung auf die Offenlegung von HIV, die Verknüpfung mit der Pflege sowie das Engagement und die Beibehaltung der Pflege dokumentiert. Es bedarf eines tieferen Verständnisses der Arten von Gewalt, die Jugendliche erfahren, des Einflusses solcher Gewalt auf die HIV-Versorgung und -Behandlung von Jugendlichen und der potenziellen Rolle des angepassten AIDSTAR-One-Toolkits für den Übergang bei der Bewältigung solcher Gewalt.

STUDIENZIEL UND ZIELE

Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, einen Peer-Mentoring-Ansatz zur Implementierung des AIDSTAR-One-Toolkits zu testen, um die HIV-bezogenen Ergebnisse, einschließlich der Virusunterdrückung, bei Jugendlichen zu verbessern, wenn sie zum Selbstmanagement und zur HIV-Betreuung für Erwachsene übergehen und sich daran beteiligen und Behandlung. Die spezifischen Ziele der Studie sind:

ZIEL 1) Bewerten Sie die Auswirkungen eines Peer-Mentoring-Ansatzes zur Implementierung des AIDSTAR-One-Toolkits auf die Virussuppression und andere HIV-bezogene Ergebnisse, wie z (z. B. Kinderkrankenhaus, Krankenhaus für Erwachsene und Einrichtungen der Primärversorgung). Hypothese: Jugendliche im Interventionsarm werden am Ende von sechs Monaten der Intervention eine stärkere HIV-Virussuppression erfahren als Jugendliche im Vergleichsarm.

ZIEL 1a) Führen Sie eine stratifizierte Analyse durch, um die Auswirkungen eines Peer-Mentoring-Ansatzes separat zu untersuchen unter: a) den 144 jugendlichen Teilnehmern (15-24), die von einer Klinik für Jugendliche in eine Klinik für Erwachsene wechseln; und b) unter 144 jugendlichen Teilnehmern (15-24), die bereits eine Erwachsenenbetreuung besuchen. Dies wird eine Unteranalyse der größeren Studie sein, um die Auswirkungen der Intervention auf diese beiden unterschiedlichen Gruppen von Jugendlichen und Jugendlichen zu bestimmen.

ZIEL 2) Untersuchen Sie die Erfahrungen von Jugendlichen und ihren Familien, Gesundheitsdienstleistern, Peer-Mentoren und Studienpersonal mit dem Peer-Mentoring-/Toolkit-Programm: Dieses Ziel wird durch die Durchführung von etwa 80 qualitativen Tiefeninterviews (IDIs) mit dem erreicht jugendliche Teilnehmer sowie etwa 30 IDIs mit ihren Familienbetreuern. Das Studienteam wird auch die an der Umsetzung des Programms beteiligten Gesundheitsdienstleister und Peer-Mentoren befragen, die auf etwa 10 bzw. 12 Personen geschätzt werden. Die Interviewer werden außerdem Studienmitarbeiter befragen, die an der Umsetzung des für die Studie festgelegten Überweisungsverfahrens beteiligt sind (siehe Abschnitt 7.4), schätzungsweise etwa 6 Personen. Von den 80 Jugendlichen, die befragt werden, wird die Hälfte anhand der Testergebnisse der Viruslast (VL) (z. B. VL-Versagen zu Studienbeginn und Unterdrückung zur Mittellinie) und die andere Hälfte anhand der VL-Testergebnisse und unterschiedlichen Gewalterfahrungen untersucht. Interviews mit Jugendlichen, Betreuern, Gesundheitsdienstleistern und Peer-Mentoren werden Daten zu den positiven und negativen Erfahrungen dieser vier Gruppen mit der Intervention und den Mechanismen liefern, von denen angenommen wird, dass sie die Virusunterdrückung bei Jugendlichen unterstützen oder behindern. Indem die Hälfte der Jugendlichen speziell zu Gewalterfahrungen befragt wird, wird das Studienteam auch untersuchen, wie die Erfahrungen von Jugendlichen mit Gewaltviktimisierung mit ihrem HIV-Selbstmanagement zusammenhängen können und wie die Intervention Jugendlichen geholfen hat, mit diesen Gewalterfahrungen umzugehen, einschließlich durch die eingerichteten Überweisungsverfahren für das Studium. Interviews mit dem Studienpersonal bieten zusätzliche Einblicke in die Wirksamkeit der Überweisungsverfahren, die eingerichtet wurden, um Jugendliche mit Erfahrungen mit Gewaltviktimisierung, psychischen Problemen und anderen Bedenken hinsichtlich ihres Wohlbefindens zu unterstützen. Diese Daten werden die quantitativen Datenergebnisse kontextualisieren und letztendlich den Interventionsansatz informieren und stärken.

STUDIENDESIGN Die Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) auf individueller Ebene. Das Studienteam wird ein sechsmonatiges Peer-Mentoring-Programm unter 144 YLHIV in einem Interventionsarm im Vergleich zu 144 YLHIV in einem Vergleichsarm testen. Die Teilnehmer für das RCT werden nacheinander aus zwei Krankenhäusern – dem Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) und dem Ndola Teaching Hospital (NTH) – und zwei Kliniken für die Grundversorgung (PCCs) – der Twapia Clinic und der Lubuto Clinic – ausgewählt. Die teilnehmenden Einrichtungen wurden bewusst ausgewählt, da sie unterschiedliche Versorgungsmodelle repräsentieren. ADCH ist ein Krankenhaus für Kinder und dient älteren Jugendlichen, die letztendlich in die Erwachsenenversorgung übergehen sollten. Im Gegensatz dazu sind NTH und die beiden Primärversorgungskliniken im Wesentlichen HIV-Versorgungseinrichtungen für Erwachsene. Obwohl sie ursprünglich nicht für HIV-positive Jugendliche konzipiert waren, verzeichnen sie weiterhin eine Zunahme der Zahl der eingeschriebenen Jugendlichen. Die PCCs wurden gezielt auf der Grundlage ihrer hohen ALHIV-Patientenpopulation, des Status als ART-Zentrum und der Nähe zu anderen Studienzentren ausgewählt.

Nach Abschluss der anfänglichen 6-monatigen Intervention und der anschließenden 6-monatigen Nachuntersuchung bei den Teilnehmern in beiden Armen tritt die primäre Interventionsgruppe in eine Erhaltungsphase ein und die Vergleichsgruppe erhält die Intervention für sechs Monate. Beurteilungen, einschließlich einer Umfrage und einer Blutentnahme für VL-Tests, erfolgen zu Studienbeginn, am Ende der ersten sechs Monate und am Ende von 12 Monaten. Resistenztests werden auch zu Studienbeginn für diejenigen Teilnehmer durchgeführt, die ein VL-Versagen haben, definiert als 1000 Kopien/ml oder höher. Resistenztests sind für diese Studie von entscheidender Bedeutung, da das primäre Ergebnis die Virussuppression ist, etwas, das nicht eintritt, wenn ein Teilnehmer einen resistenten Stamm hat und nicht die richtige Behandlung erhält, egal wie sehr er sich daran hält. Routinemäßige VL-Ergebnisse von ADCH-Patienten zeigen, dass etwa 50 % der Jugendlichen ein VL-Versagen haben. Basierend auf diesen Daten wurde geschätzt, dass 50 % der 288 Teilnehmer an dieser Studie (n = 144) ein VL-Versagen haben werden und einen Resistenztest benötigen.

Am Ende der anfänglichen 6-monatigen Intervention beginnen die Mitglieder des Studienteams mit der Durchführung qualitativer Tiefeninterviews mit den Teilnehmern, ihren Betreuern, wenn möglich, und den Gesundheitsdienstleistern, Peer-Mentoren und Studienmitarbeitern, die an der Durchführung des Programms beteiligt sind. Diese Daten liefern kontextbezogene Details und Erfahrungen, um bei der Interpretation der Studienergebnisse zu helfen und festzustellen, welche Aspekte der Intervention bewertet wurden.