Prosjekt JA! Ungdom engasjerer seg for suksess (Project YES!)

BAKGRUNN/INNLEDNING Mens litteraturen om pediatriske kroniske sykdommer ofte vektlegger behovene til ungdom som går over fra pediatrisk til voksenomsorg, er det ingen publisert litteratur om intervensjoner for å støtte HIV-positive ungdom i overgangen til voksenomsorg og/eller HIV-selvbehandling i sub- Sahara-Afrika (SSA). På samme måte er det praktisk talt ingen data om hvordan man best kan engasjere familier og jevnaldrende for å støtte ungdom (YLHIV) med deres omsorgsbehov i SSA, til tross for den kjente innvirkningen familier og jevnaldrende har på ungdoms helse. For eksempel fant en gjennomgang fra 2015 bare 14 studier på ungdom som lever med HIV (ALHIV) som gikk over til voksenomsorg, som alle ble utført i USA eller Storbritannia, og de fleste var kvalitative studier med utvalgsstørrelser på 50 deltakere eller færre. En systematisk gjennomgang fra 2016 undersøkte litteraturen for å vurdere effektiviteten av selvledelsesintervensjoner for unge mennesker på tvers av kroniske sykdommer. Av 42 randomiserte kontrollerte studier inkludert i gjennomgangen, ble ingen utført i SSA. Forfatterne bemerker at de fleste intervensjoner fokuserte på de medisinske aspektene ved selvledelse i stedet for psykososiale problemer. Forfatterne diskuterer også den potensielle rollen for nettbasert kollegastøtte. Disse funnene samsvarer med andre artikler som definerer tre spesifikke aspekter ved selvledelse: medisinsk ledelse (f.eks. behandlingsoverholdelse), rollestyring (f.eks. sosial deltakelse) og emosjonell eller identitetshåndtering (f.eks. følelser, stigma).

Til tross for denne mangelen på bevis for hvordan man kan støtte ungdom, er behovet fortsatt stort. Foreløpig analyse av rutinemessig viral belastning (VL)-testing utført blant ALHIV-klinikkdeltakere ved Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) i Ndola, Zambia avslørte at rundt 50 % av ALHIV har virussvikt definert som 1000 kopier/ml eller høyere. Denne svimlende prosentandelen understreker det presserende behovet for hjelp til omsorg for denne befolkningen.

Denne studien vil adressere dette gapet ved å teste et peer-mentoring-program for å implementere AIDS Support & Technical Assistance Resources (AIDSTAR-One) verktøysett for overgang (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ). AIDSTAR-One utviklet dette verktøysettet som en ressurs for helsepersonell for å støtte ungdom som går over til HIV-selvbehandling, så vel som deres omsorgspersoner. Den nåværende versjonen, utgitt i 2014, inkluderer en sjekkliste for overgangsberedskap designet for helsepersonell for å overvåke en ungdoms evne til selv å håndtere sin HIV. Verktøysettet har også tilsvarende moduler som dekker 10 fagområder som anses som kritiske for ungdommens vellykkede HIV-selvledelse, inkludert psykososial utvikling, mental helse, seksuell og reproduktiv helse, alkohol- og rusmisbruk, fordelaktig avsløring og kliniske hensyn.

Selv om det ikke har vært noen storskalaimplementeringer av dette verktøysettet, ble den første versjonen testet i Kenya i 2012 "for å informere om endelige tilpasninger før formidling" En undersøkelse utført blant 17 helse- og omsorgsleverandører i Kenya som ble opplært på AIDSTAR- En verktøykasse fant at et flertall var fornøyd med settet. En sentral bekymring som ble uttrykt, var imidlertid tiden som trengs for å implementere verktøysett-tilnærmingen i innstillinger der leverandørene er overbelastet. En påfølgende nøkkelanbefaling fra leverandører under denne pilotevalueringen var å utvide bruken av verktøysettet til lokalsamfunnsbaserte leverandører, inkludert spesifikt jevnaldrende rådgivere eller mentorer. Peer-mentorer, spesielt de som er godt trent og gitt betalte stillinger, har vært effektive i andre sammenhenger, for eksempel Mothers to Mothers-programmet i Sør-Afrika og Restless Development-programmet i Zambia. I Sør-Afrika lærte betalte mentorer som selv er mødre og som hadde gjennomgått forebygging av HIV-overføring fra mor til barn (PMTCT) konkrete ansettbare ferdigheter og ble integrert i helsevesenet for å veilede kvinner som gjennomgikk PMTCT. I Zambia ble det gjennomført en ungdomsintervensjon som plasserte unge voksne (18 til 24 år) på offentlige skoler for å undervise i et livsmestringskurs fra Kunnskapsdepartementet. Igjen ble disse ungdomsveilederne betalt, godt trent og gitt en stilling i systemet. Resultater fra en evaluering fant at elever på skolene med ungdomsveiledere hadde mer kunnskap om hiv og reproduktiv helse, og lavere nivåer av stigma og seksuell risikoatferd enn sine jevnaldrende på skoler uten ungdomsveiledere. I denne studien vil jevnaldrende mentorer bli integrert i helsevesenet for å implementere verktøysettet.

Denne studien vil videre utforske den potensielle integreringen av voldsrelatert innhold i intervensjonen. Til tross for begrenset eksisterende litteratur om voldsektimisering blant HIV-positive ungdom i SSA, har studier blant voksne i SSA og andre steder dokumentert negative effekter av voldsoffer på HIV-avsløring, kobling til omsorg og engasjement og oppbevaring i omsorgen. Det er nødvendig med en dypere forståelse av voldstypene ungdom opplever, påvirkningen av slik vold på ungdommens HIV-omsorg og behandling, og den potensielle rollen til det tilpassede AIDSTAR-One-verktøysettet for overgang i møte med slik vold.

STUDIEMÅL OG MÅL

Det overordnede målet med denne studien er å teste en peer-mentoring-tilnærming for å implementere AIDSTAR-One-verktøysettet for å forbedre HIV-relaterte resultater, inkludert viral undertrykkelse, blant ungdom når de går over til, og engasjerer seg i, selvledelse og HIV-omsorg for voksne og behandling. De spesifikke målene med studien er å:

MÅL 1) Vurder virkningen av en tilnærming til jevnaldrende veiledning for å implementere AIDSTAR-One-verktøysettet på viral undertrykkelse og andre HIV-relaterte utfall, som for eksempel oppbevaring i omsorg og overholdelse av antiretroviral kombinasjonsterapi (cART), blant ungdom i overgangsstil i ulike omsorgsinstitusjoner. (f.eks. pediatrisk sykehus, voksensykehus og primærhelsetjeneste). Hypotese: Ungdom i intervensjonsarmen vil oppleve større HIV-viral undertrykkelse ved slutten av seks måneder av intervensjonen enn ungdom i sammenligningsarmen.

MÅL 1a) Gjennomfør en stratifisert analyse for å undersøke virkningen av en tilnærming til jevnaldrende veiledning separat blant: a) de 144 ungdomsdeltakerne (15-24) som går over fra en ungdomsklinikk til en voksenklinikk; og b) blant 144 ungdomsdeltakere (15-24) som allerede går til voksenomsorg. Dette vil være en delanalyse av den større studien for å bestemme effekten av intervensjonen blant disse to distinkte gruppene av ungdom og ungdom.

MÅL 2) Undersøk erfaringene til ungdom og deres familier, helsepersonell, jevnaldrende mentorer og studiepersonell med peer-mentoring/toolkit-programmet: Dette målet vil bli oppnådd ved å gjennomføre rundt 80 kvalitative dybdeintervjuer (IDIs) med ungdomsdeltakere, samt ca 30 IDIer med sine pårørende. Studieteamet vil også intervjue helsepersonell og jevnaldrende mentorer som er involvert i implementeringen av programmet, anslått til å være henholdsvis rundt 10 og 12 personer. Intervjuerne vil ytterligere intervjue studiepersonell som er involvert i implementeringen av henvisningsprosessen etablert for studien (se avsnitt 7.4), beregnet til å være rundt 6 personer. Av de 80 ungdommene som skal intervjues, vil halvparten bli samplet på viral load (VL) testresultater (f.eks. har VL-svikt ved baseline og undertrykkelse ved midtlinje) og halvparten vil bli samplet basert på VL-testresultater og varierende opplevelser av vold. Intervjuer med ungdom, omsorgspersoner, helsepersonell og jevnaldrende mentorer vil gi data om de positive og negative erfaringene disse fire gruppene hadde med intervensjonen og mekanismene som antas å støtte eller hindre ungdommens virale undertrykkelse. Ved å prøve halvparten av ungdommene spesifikt på voldserfaringer, vil studieteamet også undersøke hvordan ungdommens opplevelser av voldsoffer kan relateres til deres hiv-selvledelse og hvordan intervensjonen har hjulpet ungdom med å håndtere disse voldelige opplevelsene, inkludert gjennom henvisningsprosedyrene som er etablert. for studiet. Intervjuer med studiepersonalet vil gi ytterligere innsikt i effektiviteten av henvisningsprosedyrene som er satt i gang for å støtte ungdom med erfaringer med voldsutøvelse, psykiske helseproblemer og andre bekymringer om deres velvære. Disse dataene vil kontekstualisere de kvantitative datafunnene og til slutt informere og styrke intervensjonstilnærmingen.

STUDIEDESIGN Studien er en randomisert kontrollert studie (RCT) på individnivå. Studieteamet vil teste et seks måneders peer-mentoring-program blant 144 YLHIV i en intervensjonsarm sammenlignet med 144 YLHIV i en sammenligningsarm. Deltakere for RCT vil bli valgt fortløpende fra to sykehus - Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) og Ndola Teaching Hospital (NTH) - og to primærhelseklinikker (PCCs) - Twapia Clinic og Lubuto Clinic. De deltakende fasilitetene ble målrettet valgt fordi de representerer ulike omsorgsmodeller. ADCH er et sykehus for barn og betjener eldre ungdom som til slutt bør gå over til voksenomsorg. Derimot er NTH og de to primærklinikkene i hovedsak hiv-omsorgsmiljøer for voksne. Selv om de i utgangspunktet ikke var designet for å tjene HIV-positive ungdommer, fortsetter de å oppleve en vekst i antall påmeldte ungdommer. PCC-ene ble målrettet valgt basert på deres høye ALHIV-pasientpopulasjoner, utpekt ART-senterstatus og nærhet til andre studiesteder.

Etter fullføring av den innledende 6-måneders intervensjonen og den påfølgende 6-måneders oppfølgingsvurderingen blant deltakere i begge armer, vil primærintervensjonsgruppen gå inn i en vedlikeholdsfase og sammenligningsgruppen vil motta intervensjonen i seks måneder. Vurderinger, inkludert en undersøkelse og blodprøvetaking for VL-testing, vil skje ved baseline, ved slutten av de første seks månedene og ved slutten av 12 måneder. Motstandstesting vil også bli utført ved baseline for de deltakerne som har en VL-svikt, definert som 1000 kopier/ml eller høyere. Resistenstesting er kritisk for denne studien ettersom det primære resultatet er viral undertrykkelse, noe som ikke vil oppstå hvis en deltaker har en resistent belastning og ikke er på riktig behandling, uansett hvor adherent han/hun måtte være. Rutinemessige VL-resultater blant ADCH-pasienter viser at omtrent 50 % av ungdommene har VL-svikt. Basert på disse dataene ble det anslått at 50 % av de 288 deltakerne i denne forskningen (n=144) vil ha VL-svikt og trenge motstandstesting.

På slutten av den innledende 6-måneders intervensjonen vil studieteamets medlemmer begynne å gjennomføre kvalitative dybdeintervjuer med deltakerne, deres omsorgspersoner når det er mulig, og helsepersonell, jevnaldrende mentorer og studiepersonell som er involvert i å levere programmet. Disse dataene vil gi kontekstuelle detaljer og erfaringer for å hjelpe til med å tolke studiefunnene og bestemme hvilke aspekter av intervensjonen som ble verdsatt.