Projeto SIM! Jovens engajados para o sucesso (Project YES!)

ANTECEDENTES/INTRODUÇÃO Embora a literatura sobre doenças crônicas pediátricas muitas vezes enfatize as necessidades dos adolescentes em transição de cuidados pediátricos para adultos, não há literatura publicada sobre intervenções para apoiar adolescentes HIV positivos em transição para cuidados adultos e/ou autogerenciamento de HIV em sub- África do Saara (SSA). Da mesma forma, praticamente não há dados sobre a melhor forma de envolver famílias e pares para apoiar jovens (YLHIV) com suas necessidades de cuidados na SSA, apesar do conhecido impacto que famílias e pares têm na saúde do adolescente. Por exemplo, uma revisão de 2015 encontrou apenas 14 estudos sobre adolescentes vivendo com HIV (ALHIV) em transição para atendimento adulto, todos conduzidos nos EUA ou no Reino Unido e a maioria dos quais eram estudos qualitativos com amostras de 50 participantes ou menos. Uma revisão sistemática de 2016 examinou a literatura para avaliar a eficácia das intervenções de autogestão para jovens em doenças crônicas. Dos 42 ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão, nenhum foi conduzido na ASS. Os autores observam que a maioria das intervenções enfocou os aspectos médicos da autogestão, em vez de questões psicossociais. Os autores também discutem o papel potencial do suporte on-line por pares. Essas descobertas correspondem a outros artigos que definem três aspectos específicos do autogerenciamento: gerenciamento médico (por exemplo, adesão ao tratamento), gerenciamento de papéis (por exemplo, participação social) e gerenciamento emocional ou de identidade (por exemplo, sentimentos, estigma).

Apesar da falta de evidências sobre como apoiar os jovens, a necessidade continua grande. A análise preliminar do teste de carga viral (CV) de rotina realizado entre os participantes da clínica de ALHIV no Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) em Ndola, Zâmbia, revelou que cerca de 50% dos ALHIV têm falha viral definida como 1000 cópias/ml ou superior. Esse percentual assombroso ressalta a necessidade urgente de assistência no cuidado a essa população.

Este estudo abordará essa lacuna testando um programa de orientação de pares para implementar o kit de ferramentas de suporte e assistência técnica para AIDS (AIDSTAR-One) para transição (https://aidsfree.usaid.gov/sites/default/files/final_alhivtoolkit_web.pdf ). AIDSTAR-One desenvolveu este kit de ferramentas como um recurso para provedores de cuidados de saúde para apoiar jovens em transição para a autogestão do HIV, bem como seus cuidadores. A versão atual, lançada em 2014, inclui uma lista de verificação de prontidão para transição projetada para profissionais de saúde monitorarem a capacidade de um adolescente de autogerenciar seu HIV. O kit de ferramentas também possui módulos correspondentes que abrangem 10 áreas consideradas críticas para o autogerenciamento bem-sucedido do HIV para jovens, incluindo desenvolvimento psicossocial, saúde mental, saúde sexual e reprodutiva, abuso de álcool e substâncias, divulgação benéfica e considerações clínicas.

Embora não tenha havido implementações em larga escala deste kit de ferramentas, a versão inicial foi testada no Quênia em 2012 "para informar as adaptações finais antes da disseminação". Um kit de ferramentas descobriu que a maioria estava satisfeita com o kit. Uma preocupação importante expressa, no entanto, foi o tempo necessário para implementar a abordagem do kit de ferramentas em locais onde os provedores estão sobrecarregados. Uma recomendação importante subseqüente feita pelos provedores durante esta avaliação piloto foi expandir o uso do kit de ferramentas para provedores baseados na comunidade, incluindo especificamente conselheiros ou mentores de pares. Mentores de pares, especialmente aqueles que são bem treinados e recebem cargos remunerados, têm sido eficazes em outros ambientes, como o programa Mães para Mães na África do Sul ou o programa Restless Development na Zâmbia. Na África do Sul, mentoras remuneradas que são mães e passaram pela prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho (PMTCT) aprenderam habilidades concretas para o emprego e foram integradas ao sistema de saúde para orientar mulheres submetidas à PMTCT. Na Zâmbia, foi realizada uma intervenção para jovens que colocou jovens adultos (18 a 24 anos) em escolas públicas para ministrar um curso de habilidades para a vida do Ministério da Educação. Mais uma vez, esses jovens mentores foram pagos, bem treinados e receberam uma posição dentro do sistema. Os resultados de uma avaliação revelaram que os alunos das escolas com jovens mentores tinham mais conhecimento sobre HIV e saúde reprodutiva e níveis mais baixos de estigma e comportamentos sexuais de risco do que seus colegas em escolas sem jovens mentores. Neste estudo, mentores pares serão integrados ao sistema de saúde para implementar o kit de ferramentas.

Este estudo irá explorar ainda mais a integração potencial de conteúdo relacionado à violência na intervenção. Apesar da limitada literatura existente sobre vitimização por violência entre jovens seropositivos na ASS, estudos entre adultos na ASS e noutros locais documentaram impactos negativos da vitimização por violência na divulgação do HIV, ligação a cuidados e envolvimento e retenção nos cuidados. É necessária uma compreensão mais profunda dos tipos de violência experimentados pelos jovens, a influência de tal violência nos cuidados e tratamento de HIV dos jovens e o papel potencial do kit de ferramentas AIDSTAR-One adaptado para a transição na abordagem dessa violência.

OBJETIVOS E OBJETIVOS DO ESTUDO

O objetivo geral deste estudo é testar uma abordagem de tutoria de pares para implementar o kit de ferramentas AIDSTAR-One para melhorar os resultados relacionados ao HIV, incluindo a supressão viral, entre os jovens à medida que eles fazem a transição e se envolvem na autogestão e nos cuidados com o HIV para adultos e tratamento. Os objetivos específicos do estudo são:

OBJETIVO 1) Avaliar o impacto de uma abordagem de tutoria de pares para implementar o kit de ferramentas AIDSTAR-One na supressão viral e outros resultados relacionados ao HIV, como retenção nos cuidados e adesão à terapia antirretroviral combinada (cART), entre jovens em transição em diferentes ambientes de cuidados (por exemplo, hospital pediátrico, hospital adulto e unidades básicas de saúde). Hipótese: Os jovens no braço de intervenção experimentarão maior supressão viral do HIV ao final de seis meses da intervenção do que os jovens no braço de comparação.

OBJETIVO 1a) Conduzir uma análise estratificada para examinar o impacto de uma abordagem de tutoria de pares separadamente entre: a) os 144 participantes jovens (15-24) em transição de uma clínica de adolescentes para uma clínica de adultos; eb) entre 144 participantes jovens (15-24) que já frequentam atendimento adulto. Esta será uma subanálise do estudo maior para determinar os efeitos da intervenção entre esses dois grupos distintos de adolescentes e jovens.

META 2) Examinar as experiências dos jovens e suas famílias, profissionais de saúde, mentores de pares e equipe de estudo com o programa de mentoria de pares/kit de ferramentas: Este objetivo será alcançado através da realização de cerca de 80 entrevistas qualitativas em profundidade (IDIs) com o jovens participantes, bem como cerca de 30 IDIs com seus cuidadores familiares. A equipe de estudo também entrevistará os profissionais de saúde e mentores envolvidos na implementação do programa, estimados em cerca de 10 e 12 pessoas, respectivamente. Os entrevistadores irão ainda entrevistar o pessoal do estudo envolvido na implementação do processo de referência estabelecido para o estudo (ver Secção 7.4), estimado em cerca de 6 pessoas. Dos 80 jovens que serão entrevistados, metade será amostrada nos resultados do teste de carga viral (VL) (por exemplo, falha na linha de base e supressão na linha média) e metade será amostrada com base nos resultados do teste de VL e experiências variadas de violência. Entrevistas com jovens, cuidadores, profissionais de saúde e mentores de pares fornecerão dados sobre as experiências positivas e negativas que esses quatro grupos tiveram com a intervenção e os mecanismos que se acredita apoiarem ou impedirem a supressão viral dos adolescentes. Ao amostrar metade dos jovens especificamente sobre experiências de violência, a equipe de estudo também investigará como as experiências de vitimização de violência dos jovens podem se relacionar com sua autogestão do HIV e como a intervenção ajudou os jovens a lidar com essas experiências violentas, inclusive por meio dos procedimentos de encaminhamento estabelecidos para o estudo. Entrevistas com a equipe do estudo oferecerão informações adicionais sobre a eficácia dos procedimentos de encaminhamento implementados para apoiar jovens com experiências de vitimização por violência, problemas de saúde mental e outras preocupações sobre seu bem-estar. Esses dados contextualizarão as descobertas de dados quantitativos e, por fim, informarão e fortalecerão a abordagem de intervenção.

DESENHO DO ESTUDO O estudo é um estudo randomizado controlado (RCT) em nível individual. A equipe do estudo testará um programa de tutoria entre pares de seis meses entre 144 YLHIV em um braço de intervenção em comparação com 144 YLHIV em um braço de comparação. Os participantes do RCT serão selecionados consecutivamente em dois hospitais - Arthur Davison Children's Hospital (ADCH) e Ndola Teaching Hospital (NTH) - e duas clínicas de cuidados primários (PCCs) - Twapia Clinic e Lubuto Clinic. As instalações participantes foram selecionadas propositadamente porque representam diferentes modelos de atendimento. O ADCH é um hospital para crianças e atende jovens mais velhos que devem fazer a transição para cuidados de adultos. Em contraste, o NTH e as duas clínicas de cuidados primários são essencialmente ambientes de tratamento de HIV para adultos. Embora não tenham sido projetados para atender inicialmente adolescentes HIV positivos, eles continuam a experimentar um crescimento no número de adolescentes matriculados. Os PCCs foram intencionalmente selecionados com base em suas altas populações de pacientes com ALHIV, status de centro de ART designado e proximidade com outros locais de estudo.

Após a conclusão da intervenção inicial de 6 meses e a avaliação subsequente de acompanhamento de 6 meses entre os participantes em ambos os braços, o grupo de intervenção primária entrará em uma fase de manutenção e o grupo de comparação receberá a intervenção por seis meses. As avaliações, incluindo uma pesquisa e uma coleta de sangue para teste de VL, ocorrerão na linha de base, no final dos primeiros seis meses e no final de 12 meses. O teste de resistência também será realizado na linha de base para os participantes que tiverem uma falha de VL, definida como 1.000 cópias/ml ou superior. O teste de resistência é fundamental para este estudo, pois o resultado primário é a supressão viral, algo que não ocorrerá se um participante tiver uma cepa resistente e não estiver sob o tratamento correto, não importa o quão aderente ele seja. Os resultados rotineiros de LV entre pacientes com ADCH revelam que aproximadamente 50% dos adolescentes têm falha de LV. Com base nesses dados, estimou-se que 50% dos 288 participantes desta pesquisa (n=144) terão falha de LV e precisarão de testes de resistência.

No final da intervenção inicial de 6 meses, os membros da equipe do estudo começarão a realizar entrevistas qualitativas em profundidade com os participantes, seus cuidadores, quando possível, e os prestadores de cuidados de saúde, mentores de pares e equipe do estudo envolvidos na execução do programa. Esses dados fornecerão detalhes contextuais e experiências para ajudar a interpretar os resultados do estudo e determinar quais aspectos da intervenção foram valorizados.