慢性脳卒中後失語症におけるマルチモーダルリハビリテーションと脳との相関

失語症は、言語の完全または部分的な喪失を伴う壊滅的な障害です。 それは、言語の生成、理解、読み書き、およびジェスチャー能力を含む、コミュニケーション、表現、および受容のすべてのモダリティに影響を与える可能性があります。 脳卒中は失語症の最も一般的な原因であり、その発生率はヨーロッパでは非常に高く、人口 100,000 人あたり男性で 318 ～ 372 件、女性で 195 ～ 240 件です。 スペインでは、死亡原因の第 2 位であり、女性では第 1 位であり、毎年約 130,000 人が罹患しています。 これらの症例の 21 ～ 38% は、急性期の脳卒中後失語症 (PSA) を示します。 PSA は高い罹患率と死亡率に関連しており、罹患者のわずか 20% が自然に回復します。 その結果、PSA は非常に頻繁に発生し、ほとんどの患者で慢性化します。 言語プロファイルに応じて、失語症のさまざまなサブタイプがあります。 反復が保存された失語症と反復が変化した失語症は区別されます。 最初のグループには、超皮質性失語症（感覚性、運動性および混合性）と無脳性失語症が含まれ、2番目のグループは、重症度の順に、全体的な失語症、ウェルニッケ失語症、ブローカ性失語症、および伝導性失語症（CA）が含まれます。 後者のグループは、シルビウス周囲の病変に関連しており、最も頻繁に発生します (>80% の症例)。 最初の 2 ～ 3 か月の失語症は、深刻度の低いプロファイルに発展する傾向があるため、ブローカ失語症およびウェルニッケ失語症は、慢性段階で CA に進行する可能性があります。

失語症は、罹患者とその家族に悪影響を及ぼし、仕事、個人的、感情的、社会的生活を制限します。 患者の 3 分の 1 は 65 歳未満であり、コミュニケーションが取れないために仕事に戻ることができないため、高い健康および社会的支出が伴います。 このため、失語症、コミュニケーション、関連する感情障害、および患者と介護者の生活の質を改善することを目的とした戦略の実施は、自律性を達成し、彼らが仕事に復帰し、さらなる認知および感情障害を予防できるようにするために重要です。 現在、最も人気のある PSA リハビリテーション療法は、言語リハビリテーション療法、薬物、そして最近では非侵襲的神経刺激法です。

1. 言語療法 言語療法は失語症の治療法です。 最も一般的に使用されるのは、患者の障害に応じて特定の戦略 (写真の説明、単語またはフレーズの繰り返し、質問への回答) が採用される、従来型または標準の治療法です。 通常、週に 2 ～ 3 回、1 セッションあたり 30 ～ 45 分間使用します。 しかし、これらの治療法の問題点のいくつかは、治療期間が長く（数年）、その結果、コストが高くなり、公衆衛生サービスへの適用が制限されていることです。 さらに、治療センターのロジスティクス上の制限 (輸送の困難、スタッフの不足) により、臨床的に関連する利益を得るために必要な最低週 2 時間の治療を行うことができません。 一方、治療を中止すると、得られる効果は不十分であり、進歩は減少します。 このため、過去 20 年間に、神経科学的証拠に基づいた短時間 (2 週間) でありながら非常に集中的な (1 日 3 時間) リハビリテーション演習を適用する言語療法が設計され、従来の療法の限界を効果的に解決しました。 この意味で、集中言語動作療法 (ILAT) を 2 週間連続で実施する (1 日 3 時間、2 週間 - 30 時間の治療) ことは、従来のリハビリテーション技術よりも大幅に効果的であるため、世界中で受け入れられています。治療時間 (15 週間で週 2 時間 - 30 時間の治療) は同じです。 さらに、ILAT で 2 週間で得られた効果は、治療終了後 6 か月間維持されます。 ILAT はグループ リハビリテーション療法 (2 人または 3 人の参加者) であり、参加者の間でダイナミックな遊びを採用し、その ILAT プラス モダリティは特定の言語スキル (反復など) のトレーニングも強化します。
2. 薬理学的介入 LT は慢性期 (脳卒中後 6 か月以上) でも PSA に有効です。 しかし、中等度および重度の失語症の多くの患者では、LT の利点は限られています (例: 言語流暢さと聴覚理解の部分的な回復)。これらの制限により、PSA を治療するために他のより効果的な介入が使用されるようになりました。 過去 10 年間に急性および慢性の PSA 患者を対象に実施されたいくつかの臨床試験では、これらの治療法を薬物と組み合わせると、リハビリテーションで得られる利益が大幅に増加することが示されています。 いくつかの薬剤 (レボドパ、ブロモクリプチン、ピラセタム、アマンタジン、デキサンフェタミンなど) が使用されており、結果はさまざまです。 ただし、いくつかの対照臨床試験では、ピラセタム、ドネペジル、ガランタミン、またはメマンチンで治療されたPSA患者の生産不足、理解、および失語症の全体的な重症度の大幅な改善が見られました. PSAリハビリテーションでは、生物学的および行動的治療により、以前は言語機能を実行していなかった病変周囲領域および脳領域の活動が強化されますが、脳卒中後には、患者の言語回復能力が代理的に増加します。 過去 10 年間で、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤 (アセチルコリンを分解する酵素) ドネペジル、および NMDA 受容体拮抗薬メマンチン (良好な安全性/忍容性プロファイルを備えた抗認知症薬) が、PSA の治療においてプラセボよりも有効であることが示されています。特に、これらが神経科学的証拠に基づくリハビリテーション技術に関連して処方されている場合.
3. 神経刺激 経頭蓋直流電流刺激 (tDCS) は、神経細胞の活動を増加 (陽極刺激、A-tDCS) または減少 (陰極刺激、C-tDCS) することにより、脳組織の興奮性の変化を誘発する非侵襲的な脳刺激技術です。微弱電流を流して。 PSA リハビリテーションにおけるアジュバント技術として tDCS を使用することの理論的正当化は、おそらく膜の静止電位の変化を通じて、ニューロンの放電速度を調節 (増加または減少) し、したがって促進または阻害するという事実に基づいています。ニューロン群間の接続の機能。 tDCS は、さまざまな神経疾患および精神疾患に有効であることが示されており、他の刺激技術よりもいくつかの利点があります。 経頭蓋磁気刺激：安全性プロファイルが向上し、使いやすく、患者の忍容性が高く、費用対効果が向上します。 tDCS が PSA 患者の言語障害 (言葉の流暢さ、ネーミング、文法上の決定) に有益な効果をもたらすことを示す研究が増えています。 また、STと併用することで、PSAで得られる効果を高めます。 さまざまな刺激パラメーター (強度、種類、持続時間、脳領域) を使用した PSA 患者の利点が説明されており、それぞれ異なる理論的根拠があります。 主なモダリティは、（1）病変周囲の脳組織の回復を促進することを目的とした病変周囲領域の陽極刺激（A-tDCS;興奮性）です。 （2）陰極刺激（回復を妨げる健康な領域のC-tDCS阻害刺激）; (3) 健康な半球の領域に対する A-tDCS は、活動を増加させ、以前は左半球の損傷した領域に依存していた機能の再編成を促進します。 tDCS は効果的であることが示されている手法ですが、最適な刺激パラメーター、病変の位置と範囲、各患者の以前の脳構造の特定、および付加価値の決定につながるより多くの研究が必要です。この技術が併用療法で提供されること。

正当化とプロジェクトへの貢献 集中的な ST、神経刺激、および薬理学的介入は、PSA のリハビリテーションに効果的であることが個別に示されています。 以前の研究では、併用療法 (ILAT と薬物療法) は、影響を受けた個人の学習、言語、および機能的コミュニケーションの改善を促進する相乗メカニズムを強化するため、他の治療オプションよりも優れていることが示されています。 ただし、併用療法の利点を調査するには、さらに研究が必要です (例: ドネペジル、ILAT、および tDCS) を研究し、これらのリハビリテーション療法のそれぞれによって調節され、回復を媒介するメカニズムと構造を特定し、応答予測因子を確立することを目的としています。

現在のプロジェクトの目的は、ILATplus (ILAT + 繰り返し/模倣トレーニング) (2 週間連続で 1 日 3 時間、合計 = 30 時間) とドネペジルおよび tDCS を組み合わせた患者の認知障害の治療における有効性を評価することです。伝導性失語症（CA）に特に重点を置いた、慢性脳卒中後の失語症。

さまざまな神経画像技術を使用して、研究者は介入後に観察される利点に関連する解剖学的および機能的変化を特定し、回復における無傷の (右) 半球の役割を分析しようとしています。 行動および神経画像データの分析により、応答の可能な予測因子 (人口統計学的、構造的、機能的) を特定することができます。

研究者は、この臨床試験から得られた結果がいくつかの側面に反映されるプラスの影響を与えることを望んでいます. この研究は、併用療法 (ILATplus/ドネペジル/tDCS) が他の治療オプションより優れている可能性を初めて示す可能性があります。 結果の分析は、以前の研究の発見と組み合わせて、短期集中グループ療法 (ILAT) による PSA のリハビリテーションを最適化し、その結果、一般的に長期療法を使用する現在のリハビリテーション戦略と比較して、より環境に優しく、より安価になります。効能はほとんどありません。 さらに、この研究の結果は、治療に対する反応の解剖学的および人口統計学的予測因子に基づいて、このタイプの介入から恩恵を受ける患者を特定し、それによって患者の成功を改善することを可能にします。

最後に、このプロジェクトは、この一連の研究において広範な科学的および技術的経験を持つ学際的なグループによって実施されます。 使用される方法論と潜在的な結果は、脳卒中に関連する言語変化の神経リハビリテーションに翻訳的影響を与える基礎的な神経科学研究によって達成された進歩に基づいています。