Corrélats cérébraux de la réadaptation multimodale dans l'aphasie chronique post-AVC

L'aphasie est un trouble dévastateur impliquant une perte totale ou partielle du langage. Elle peut affecter toutes les modalités communicatives, expressives et réceptives, y compris la production du langage, la compréhension, la lecture, l'écriture et la capacité à faire des gestes. L'AVC est la cause la plus fréquente d'aphasie et son incidence est très élevée en Europe, variant entre 318 et 372 cas chez l'homme et entre 195 et 240 chez la femme pour 100 000 habitants. En Espagne, c'est la deuxième cause de décès et la première chez les femmes, touchant environ 130 000 personnes chaque année. Entre 21 et 38 % de ces cas présentent une aphasie post-AVC (APS) au stade aigu. Le PSA est associé à une morbidité et une mortalité élevées, et seulement 20 % des personnes touchées guérissent spontanément. Par conséquent, le PSA est très fréquent et évolue vers la chronicité chez la plupart des patients. Il existe différents sous-types d'aphasie selon le profil linguistique. On distingue l'aphasie à répétition préservée et l'aphasie à répétition altérée. Le premier groupe comprend les aphasies transcorticales (sensorielles, motrices et mixtes) et les aphasies anomiques, et le second, par ordre de gravité, les aphasies globales, les aphasies de Wernicke, les aphasies de Broca et les aphasies de conduction (AC). Ce dernier groupe est associé aux lésions périsylviennes et sont les plus fréquents (>80% des cas). Les aphasies des 2-3 premiers mois ont tendance à évoluer vers des profils moins sévères, de sorte que les aphasies de Broca et de Wernicke peuvent, dans les stades chroniques, évoluer vers l'AC.

L'aphasie a un impact négatif sur la personne atteinte et les membres de sa famille, réduisant la vie professionnelle, personnelle, affective et sociale. Elle s'accompagne de dépenses sanitaires et sociales élevées, puisqu'un tiers des patients ont moins de 65 ans et ne peuvent reprendre le travail faute de pouvoir communiquer. Pour cette raison, la mise en œuvre de stratégies visant à améliorer l'aphasie, la communication, les troubles émotionnels associés et la qualité de vie des patients et des aidants est cruciale pour atteindre l'autonomie, leur permettre de retourner au travail et prévenir des troubles cognitifs et affectifs supplémentaires. Actuellement, les thérapies de rééducation PSA les plus populaires sont : les thérapies de rééducation de la parole, les médicaments et, plus récemment, les techniques de neurostimulation non invasives.

1. Orthophonie L'orthophonie est le traitement de choix de l'aphasie. La plus couramment utilisée est la thérapie conventionnelle ou standard où une stratégie spécifique (description d'images, répétition de mots ou de phrases, réponses à des questions) est employée en fonction des déficits du patient. Ils sont généralement appliqués 2 ou 3 fois par semaine avec une durée de 30 à 45 minutes par séance. Cependant, certains des problèmes de ces thérapies sont leur durée prolongée (plusieurs années) et, par conséquent, leur coût élevé, ce qui limite leur applicabilité dans les services de santé publique. De plus, les contraintes logistiques (difficulté de transport, pénurie de personnel) des centres de traitement empêchent l'administration du minimum de 2 heures par semaine de thérapie nécessaire pour obtenir des bénéfices cliniquement pertinents. En revanche, les bénéfices obtenus sont insuffisants et les progrès réalisés diminuent une fois le traitement abandonné. Pour cette raison, au cours des deux dernières décennies, des thérapies de la parole ont été conçues dans lesquelles des exercices de rééducation courts (2 semaines) mais très intensifs (3 heures par jour) basés sur des preuves neuroscientifiques sont appliqués, ce qui résout efficacement les limites des thérapies traditionnelles. En ce sens, la Thérapie Intensive Langage-Action (ILAT) administrée pendant deux semaines consécutives (3 heures/jour pendant 2 semaines - 30 heures de traitement -) a gagné l'acceptation mondiale car elle est significativement plus efficace que les techniques de rééducation traditionnelles même lorsque le total le temps de thérapie (2 heures/semaine pendant 15 semaines - 30 heures de traitement) est le même. De plus, les bénéfices obtenus avec ILAT en 2 semaines sont maintenus pendant 6 mois après la fin du traitement. ILAT est une thérapie de rééducation de groupe (2 ou 3 participants) qui utilise une dynamique de jeu entre les participants, et sa modalité ILAT-plus renforce également l'entraînement de compétences langagières spécifiques (par exemple, la répétition).
2. Interventions pharmacologiques La LT est efficace dans le PSA, même dans les stades chroniques (> 6 mois après l'AVC). Cependant, chez de nombreux patients atteints d'aphasie modérée et sévère, les avantages de la LT sont limités (par exemple, récupération partielle de la fluidité verbale et de la compréhension auditive). Ces limitations ont conduit à l'utilisation d'autres interventions plus efficaces pour traiter l'APS. Plusieurs essais cliniques chez des patients atteints d'APS aigus et chroniques menés au cours de la dernière décennie ont montré que les avantages obtenus avec la réadaptation peuvent être considérablement augmentés lorsque ces thérapies sont associées à des médicaments. Plusieurs agents pharmacologiques (lévodopa, bromocriptine, piracétam, amantadine, dexamfétamine et autres) ont été utilisés avec des résultats variables. Cependant, plusieurs essais cliniques contrôlés ont trouvé des améliorations significatives des déficits de production, de la compréhension et de la sévérité globale de l'aphasie chez les patients atteints de PSA traités avec Piracetam, Donepezil, Galantamine ou Memantine. Dans la rééducation PSA, les traitements biologiques et comportementaux renforcent l'activité des régions périlésionnelles et des zones cérébrales qui n'exerçaient auparavant pas de fonctions langagières, mais qui après un AVC sont recrutées par procuration, augmentant la capacité de récupération du langage chez le patient. Au cours de la dernière décennie, il a été démontré que l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase (une enzyme qui dégrade l'acétylcholine) Donepezil, et l'antagoniste des récepteurs NMDA Memantine (médicaments antidémentiels avec un bon profil de sécurité/tolérance) sont plus efficaces que le placebo dans le traitement du PSA, surtout quand ceux-ci sont prescrits en association avec des techniques de rééducation fondées sur des preuves neuroscientifiques.
3. Neurostimulation La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) est une technique de stimulation cérébrale non invasive qui induit des modifications de l'excitabilité du tissu cérébral en augmentant (stimulation anodique, A-tDCS) ou en diminuant (stimulation cathodique, C-tDCS) l'activité des cellules nerveuses en appliquant de faibles courants électriques. La justification théorique de l'utilisation de la tDCS comme technique adjuvante dans la rééducation de l'APS repose sur le fait qu'elle module (augmente ou diminue) le taux de décharge neuronale, vraisemblablement par des modifications du potentiel de repos de la membrane, et facilite ou entrave ainsi le fonctionnement des connexions entre les groupes de neurones. La tDCS s'est avérée efficace dans une variété de troubles neurologiques et psychiatriques et présente plusieurs avantages par rapport à d'autres techniques de stimulation, par ex. stimulation magnétique transcrânienne : meilleur profil de sécurité, facilité d'utilisation, bien toléré par les patients et meilleur rapport coût-bénéfice. De plus en plus, les études indiquent que la tDCS a des effets bénéfiques sur les déficits du langage (fluidité verbale, dénomination, décision grammaticale) chez les personnes atteintes de PSA. De plus, lorsqu'il est appliqué en conjonction avec ST, il améliore les avantages obtenus en PSA. Des bénéfices ont été décrits chez des patients atteints de PSA en utilisant des paramètres de stimulation variés (intensité, type, durée, zone cérébrale), chacun avec une justification théorique différente. Les principales modalités sont (1) la stimulation anodique (A-tDCS ; excitatrice) des zones périlésionnelles dans le but de favoriser la récupération du tissu cérébral entourant la lésion ; (2) stimulation cathodique (stimulation inhibitrice C-tDCS des régions saines interférant avec la récupération); (3) A-tDCS sur les zones de l'hémisphère sain pour augmenter l'activité et faciliter la réorganisation des fonctions qui dépendaient auparavant des zones lésées de l'hémisphère gauche. La tDCS est une technique qui s'est avérée efficace, bien que d'autres études soient nécessaires pour identifier les paramètres de stimulation les plus appropriés, la localisation-étendue de la lésion, la structure cérébrale précédente de chaque patient et pour déterminer la valeur ajoutée. que cette technique apporte dans les thérapies combinées.

Justification et contributions au projet La ST intensive, la neurostimulation et les interventions pharmacologiques se sont avérées indépendamment efficaces dans la réhabilitation de l'APS. Des travaux antérieurs indiquent que les thérapies combinées (ILAT et pharmacothérapie) sont supérieures aux autres options de traitement car elles améliorent les mécanismes synergiques qui favorisent l'amélioration de l'apprentissage, du langage et de la communication fonctionnelle chez les personnes touchées. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les avantages des thérapies combinées (par ex. Donepezil, ILAT et tDCS) et d'identifier les mécanismes et les structures qui sont modulés par chacune de ces thérapies de réadaptation et qui interviennent dans la récupération, dans le but d'établir des prédicteurs de réponse.

L'objectif du projet actuel est d'évaluer l'efficacité d'ILATplus (ILAT + répétition/imitation training) (3 heures/jour pendant 2 semaines consécutives, total = 30 heures) associé au Donepezil et à la tDCS dans le traitement des déficits cognitifs chez les patients atteints les aphasies chroniques post-AVC, avec un accent particulier sur l'aphasie de la conduction (AC).

Grâce à l'utilisation de différentes techniques de neuroimagerie, les chercheurs cherchent à identifier les changements anatomiques et fonctionnels liés aux bénéfices observés après les interventions et analysent le rôle de l'hémisphère non blessé (droit) dans la récupération. L'analyse des données comportementales et de neuroimagerie nous permettra d'identifier d'éventuels prédicteurs (démographiques, structurels, fonctionnels) de la réponse.

Les enquêteurs espèrent que les résultats issus de cet essai clinique auront un impact positif reflété dans plusieurs aspects. Cette étude pourrait montrer pour la première fois la supériorité potentielle des thérapies combinées (ILATplus/Donepezil/tDCS) sur les autres options thérapeutiques. L'analyse des résultats, en combinaison avec les conclusions d'études antérieures permettra d'optimiser la rééducation du PSA avec des thérapies intensives courtes de groupe (ILAT) et par conséquent, plus écologiques et moins coûteuses par rapport aux stratégies de rééducation actuelles qui utilisent généralement des thérapies prolongées. avec peu d'efficacité. De plus, les résultats de cette étude permettront d'identifier les patients qui bénéficieront de ce type d'intervention sur la base de prédicteurs anatomiques et démographiques de la réponse au traitement, et ainsi d'améliorer leur réussite.

Enfin, ce projet sera réalisé par un groupe multidisciplinaire possédant une vaste expérience scientifique et technique dans cette ligne de recherche. La méthodologie à utiliser, ainsi que les résultats potentiels, sont basés sur les progrès réalisés par la recherche fondamentale en neurosciences avec un impact translationnel sur la neuroréhabilitation des altérations du langage associées à l'AVC.