Correlatos cerebrales de la rehabilitación multimodal en la afasia crónica posterior al accidente cerebrovascular

La afasia es un trastorno devastador que implica la pérdida total o parcial del lenguaje. Puede afectar todas las modalidades comunicativas, expresivas y receptivas, incluida la producción del lenguaje, la comprensión, la lectura, la escritura y la capacidad de gesticular. El ictus es la causa más frecuente de afasia y su incidencia es muy elevada en Europa, oscilando entre 318 y 372 casos en hombres y entre 195 y 240 en mujeres por cada 100.000 habitantes. En España es la segunda causa de muerte y la primera en mujeres, afectando a unas 130.000 personas cada año. Entre el 21 y el 38% de estos casos presentan afasia postictus (PSA) en la fase aguda. El PSA se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, y solo el 20% de los afectados se recuperan espontáneamente. En consecuencia, el PSA es muy frecuente y evoluciona a la cronicidad en la mayoría de los pacientes. Existen diferentes subtipos de afasia según el perfil lingüístico. Se distingue entre afasia con repetición conservada y afasia con repetición alterada. El primer grupo incluye las afasias transcorticales (sensorial, motora y mixta) y las afasias anómicas, y el segundo, por orden de gravedad, las afasias globales, las afasias de Wernicke, las afasias de Broca y las Afasias de Conducción (AC). El último grupo se asocia con lesiones perisilvianas y son las más frecuentes (>80% de los casos). Las afasias en los primeros 2-3 meses tienden a evolucionar hacia perfiles menos severos, por lo que las afasias de Broca y Wernicke pueden, en estadios crónicos, progresar a AC.

La afasia repercute negativamente en la persona afectada y sus familiares, reduciendo la vida laboral, personal, afectiva y social. Se acompaña de un elevado gasto sanitario y social, ya que un tercio de los pacientes son menores de 65 años y no pueden volver al trabajo por la incapacidad de comunicarse. Por ello, la implementación de estrategias encaminadas a mejorar la afasia, la comunicación, los trastornos emocionales asociados y la calidad de vida de pacientes y cuidadores es crucial para lograr una autonomía que les permita reincorporarse al trabajo y prevenir deterioros cognitivos y afectivos adicionales. Actualmente, las terapias de rehabilitación del PSA más populares son: terapias de rehabilitación del habla, medicamentos y, más recientemente, técnicas de neuroestimulación no invasivas.

1. Logopedias La logopedia es el tratamiento de elección en la afasia. La más utilizada es la terapia convencional o estándar donde se emplea una estrategia específica (descripción de imágenes, repetición de palabras o frases, respuestas a preguntas) dependiendo de los déficits del paciente. Suelen aplicarse 2 o 3 veces por semana con una duración de 30-45 minutos por sesión. Sin embargo, algunos de los problemas de estas terapias son su duración prolongada (varios años) y, en consecuencia, su elevado coste, lo que limita su aplicabilidad en los Servicios Públicos de Salud. Además, las limitaciones logísticas (dificultad de transporte, escasez de personal) de los centros de tratamiento impiden la administración del mínimo de 2 horas semanales de terapia necesarias para obtener beneficios clínicamente relevantes. Por otro lado, los beneficios obtenidos son insuficientes y los avances disminuyen una vez abandonado el tratamiento. Por ello, durante las últimas dos décadas se han diseñado logopedias en las que se aplican ejercicios de rehabilitación cortos (2 semanas) pero muy intensivos (3 horas diarias) basados ​​en evidencias neurocientíficas que resuelven eficazmente las limitaciones de las terapias tradicionales. En este sentido, la Terapia Intensiva de Lenguaje-Acción (ILAT) administrada durante dos semanas consecutivas (3 horas/día durante 2 semanas - 30 horas de tratamiento -) ha ganado aceptación mundial por ser significativamente más eficaz que las técnicas tradicionales de rehabilitación aun cuando el total el tiempo de terapia (2 horas/semana durante 15 semanas - 30 horas de tratamiento) es el mismo. Además, los beneficios conseguidos con ILAT en 2 semanas se mantienen durante 6 meses tras finalizar el tratamiento. ILAT es una terapia de rehabilitación grupal (2 o 3 participantes) que emplea una dinámica de juego entre los participantes, y su modalidad ILAT-plus también refuerza el entrenamiento de habilidades específicas del lenguaje (por ejemplo, la repetición).
2. Intervenciones farmacológicas El TH es eficaz en el PSA, incluso en estadios crónicos (> 6 meses tras el ictus). Sin embargo, en muchos pacientes con afasia moderada y grave los beneficios del TH son limitados (p. ej., recuperación parcial de la fluidez verbal y la comprensión auditiva). Estas limitaciones han llevado al uso de otras intervenciones más eficaces para tratar el PSA. Varios ensayos clínicos en pacientes con PSA agudos y crónicos realizados en la última década han demostrado que los beneficios que se obtienen con la rehabilitación pueden incrementarse significativamente cuando estas terapias se combinan con fármacos. Se han utilizado varios agentes farmacológicos (levodopa, bromocriptina, piracetam, amantadina, dexanfetamina y otros) con resultados variables. Sin embargo, varios ensayos clínicos controlados han encontrado mejoras significativas en los déficits de producción, la comprensión y la gravedad general de la afasia en pacientes con PSA tratados con Piracetam, Donepezil, Galantamina o Memantina. En la rehabilitación del PSA, los tratamientos biológicos y conductuales fortalecen la actividad de las regiones perilesionales y áreas cerebrales que antes no realizaban funciones del lenguaje, pero que luego del ictus son reclutadas indirectamente aumentando la capacidad de recuperación del lenguaje en el paciente. En la última década, se ha demostrado que el inhibidor de la acetilcolinesterasa (enzima que degrada la acetilcolina) Donepezilo, y el antagonista del receptor NMDA Memantina (fármacos antidemencia con un buen perfil de seguridad/tolerabilidad) son más eficaces que el placebo en el tratamiento del PSA, especialmente cuando se prescriben en asociación con técnicas de rehabilitación basadas en evidencia neurocientífica.
3. Neuroestimulación La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que induce cambios en la excitabilidad del tejido cerebral aumentando (estimulación anódica, A-tDCS) o disminuyendo (estimulación catódica, C-tDCS) la actividad de las células nerviosas mediante la aplicación de corrientes eléctricas débiles. La justificación teórica para el uso de tDCS como técnica adyuvante en la rehabilitación del PSA se basa en que modula (aumenta o disminuye) la tasa de descarga neuronal, presumiblemente a través de cambios en el potencial de reposo de la membrana, y por lo tanto facilita o dificulta el funcionamiento de las conexiones entre grupos neuronales. Se ha demostrado que tDCS es eficaz en una variedad de trastornos neurológicos y psiquiátricos y tiene varias ventajas sobre otras técnicas de estimulación, p. Estimulación magnética transcraneal: mejor perfil de seguridad, fácil de usar, bien tolerado por los pacientes y mejor relación costo-beneficio. Cada vez más, los estudios indican que la tDCS tiene efectos beneficiosos sobre los déficits del lenguaje (fluidez verbal, denominación, decisión gramatical) en personas con PSA. Además, cuando se aplica en conjunto con ST, potencia los beneficios obtenidos en PSA. Se han descrito beneficios en pacientes con PSA utilizando variados parámetros de estimulación (intensidad, tipo, duración, área cerebral), cada uno con diferente justificación teórica. Las principales modalidades son (1) estimulación anódica (A-tDCS; excitatoria) de áreas perilesionales con el objetivo de promover la recuperación del tejido cerebral que rodea la lesión; (2) estimulación catódica (estimulación inhibidora de C-tDCS de regiones sanas que interfieren con la recuperación); (3) A-tDCS en áreas del hemisferio sano para aumentar la actividad y facilitar la reorganización de funciones que antes dependían de áreas lesionadas del hemisferio izquierdo. La tDCS es una técnica que se ha mostrado eficaz, aunque se necesitan más estudios que permitan identificar los parámetros de estimulación más adecuados, la localización-extensión de la lesión, la estructura cerebral previa de cada paciente y determinar el valor añadido. que esta técnica proporciona en terapias combinadas.

Justificación y contribuciones del proyecto Las intervenciones intensivas de ST, neuroestimulación y farmacológicas han demostrado ser eficaces de forma independiente en la rehabilitación del PSA. El trabajo anterior indica que las terapias combinadas (ILAT y terapia con medicamentos) son superiores a otras opciones de tratamiento, ya que mejoran los mecanismos sinérgicos que promueven un mejor aprendizaje, lenguaje y comunicación funcional en las personas afectadas. Sin embargo, se necesita más investigación para explorar los beneficios de las terapias combinadas (p. Donepezil, ILAT y tDCS) e identificar los mecanismos y estructuras que son moduladas por cada una de estas terapias de rehabilitación y que median en la recuperación, con el objetivo de establecer predictores de respuesta.

El objetivo del proyecto actual es evaluar la eficacia de ILATplus (ILAT + entrenamiento de repetición/imitación) (3 horas/día durante 2 semanas consecutivas, total = 30 horas) combinado con Donepezil y tDCS en el tratamiento de los déficits cognitivos en pacientes con afasias crónicas postictus, con especial énfasis en la Afasia de Conducción (AC).

A través del uso de diferentes técnicas de neuroimagen, los investigadores buscan identificar cambios anatómicos y funcionales que se relacionen con los beneficios observados después de las intervenciones, y analizar el papel del hemisferio no lesionado (derecho) en la recuperación. El análisis de los datos conductuales y de neuroimagen nos permitirá identificar posibles predictores (demográficos, estructurales, funcionales) de respuesta.

Los investigadores esperan que los resultados derivados de este ensayo clínico tengan un impacto positivo reflejado en varios aspectos. Este estudio puede mostrar por primera vez la superioridad potencial de las terapias combinadas (ILATplus/Donepezil/tDCS) sobre otras opciones de tratamiento. El análisis de los resultados, en combinación con los hallazgos de estudios previos, permitirá optimizar la rehabilitación del PSA con terapias grupales intensivas cortas (ILAT) y, en consecuencia, más ecológicas y menos costosas en comparación con las estrategias de rehabilitación actuales que utilizan terapias prolongadas generalmente. con poca eficacia. Además, los resultados de este estudio permitirán identificar a los pacientes que se beneficiarán de este tipo de intervenciones en base a predictores anatómicos y demográficos de respuesta al tratamiento, y así mejorar su éxito.

Finalmente, este proyecto será llevado a cabo por un grupo multidisciplinar con amplia experiencia científico-técnica en esta línea de investigación. La metodología a utilizar, así como los posibles resultados, se basan en los avances de la investigación neurocientífica básica con impacto traslacional en la neurorrehabilitación de las alteraciones del lenguaje asociadas al ictus.