Mozkové koreláty multimodální rehabilitace u chronické afázie po mrtvici

Afázie je zničující porucha zahrnující úplnou nebo částečnou ztrátu jazyka. Může ovlivnit všechny komunikativní, expresivní a receptivní modality, včetně jazykové produkce, porozumění, čtení, psaní a schopnosti gestikulovat. Cévní mozková příhoda je nejčastější příčinou afázie a její výskyt je v Evropě velmi vysoký, pohybuje se mezi 318 a 372 případy u mužů a mezi 195 a 240 u žen na 100 000 obyvatel. Ve Španělsku je to druhá příčina úmrtí a první u žen, každoročně postihuje přibližně 130 000 lidí. Mezi 21 a 38 % těchto případů představuje post-stroke aphasia (PSA) v akutním stadiu. PSA je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou a pouze 20 % postižených se spontánně uzdraví. V důsledku toho je PSA velmi častý a u většiny pacientů přechází do chronicity. V závislosti na jazykovém profilu existují různé podtypy afázie. Rozlišuje se afázie se zachovaným opakováním a afázie se změněným opakováním. Do první skupiny patří transkortikální afázie (senzorické, motorické a smíšené) a anomické afázie a do druhé, v pořadí podle závažnosti, globální afázie, Wernickeho afázie, Brocovy afázie a kondukční afázie (CA). Druhá skupina je spojena s perisylvickými lézemi a je nejčastější (>80 % případů). Afázie v prvních 2-3 měsících mají tendenci se vyvinout do méně závažných profilů, takže afázie podle Brocy a Wernickeho mohou v chronických stádiích přejít do CA.

Afázie má negativní dopad na postiženého a jeho rodinné příslušníky, snižuje pracovní, osobní, afektivní i společenský život. Je doprovázena vysokými zdravotními a sociálními výdaji, protože třetina pacientů je mladších 65 let a nemohou se vrátit do práce kvůli neschopnosti komunikovat. Z tohoto důvodu je implementace strategií zaměřených na zlepšení afázie, komunikace, souvisejících emočních poruch a kvality života pacientů a pečovatelů zásadní pro dosažení autonomie, která jim umožní vrátit se do práce a zabránit dalšímu kognitivnímu a afektivnímu poškození. V současnosti jsou nejoblíbenější rehabilitační terapie PSA: logopedická rehabilitační terapie, léky a v poslední době i neinvazivní neurostimulační techniky.

1. Logopedie Logopedie je léčbou první volby u afázie. Nejčastěji se používá konvenční nebo standardní terapie, kde se používá specifická strategie (popis obrázků, opakování slov nebo frází, odpovědi na otázky) v závislosti na deficitech pacienta. Obvykle se aplikují 2 až 3krát týdně s délkou trvání 30-45 minut na jedno sezení. Některé z problémů těchto terapií jsou však jejich prodloužená doba trvání (několik let) a následně jejich vysoká cena, která omezuje jejich použitelnost ve službách veřejného zdraví. Navíc logistická omezení (obtížnost dopravy, nedostatek personálu) léčebných center znemožňují podávání minimálně 2 hodin týdně terapie potřebné k získání klinicky relevantních přínosů. Na druhé straně jsou dosažené přínosy nedostatečné a dosažený pokrok se snižuje, jakmile je léčba opuštěna. Z tohoto důvodu byly v posledních dvou desetiletích navrženy logopedické terapie, ve kterých jsou aplikována krátká (2 týdny), ale velmi intenzivní (3 hodiny denně) rehabilitační cvičení založená na neurovědeckých důkazech, která účinně řeší omezení tradičních terapií. V tomto smyslu si Intensive Language-Action Therapy (ILAT) podávaná po dva po sobě jdoucí týdny (3 hodiny/den po 2 týdny – 30 hodin léčby –) získala celosvětové uznání, protože je výrazně účinnější než tradiční rehabilitační techniky, i když celková doba terapie (2 hodiny/týden po dobu 15 týdnů - 30 hodin léčby) je stejná. Kromě toho jsou přínosy dosažené pomocí ILAT během 2 týdnů zachovány po dobu 6 měsíců po dokončení léčby. ILAT je skupinová rehabilitační terapie (2 nebo 3 účastníci), která využívá herní dynamiku mezi účastníky a její modalita ILAT-plus také posiluje nácvik specifických jazykových dovedností (např.
2. Farmakologické intervence LT je u PSA účinná i v chronických stadiích (> 6 měsíců po cévní mozkové příhodě). U mnoha pacientů se středně těžkou a těžkou afázií jsou však přínosy LT omezené (např. částečné obnovení verbální plynulosti a sluchového porozumění). Tato omezení vedla k použití jiných, účinnějších intervencí k léčbě PSA. Několik klinických studií u pacientů s akutním a chronickým PSA provedených v posledním desetiletí ukázalo, že přínosy dosažené rehabilitací mohou být významně zvýšeny, když jsou tyto terapie kombinovány s léky. Bylo použito několik farmakologických látek (Levodopa, Bromokriptin, Piracetam, Amantadine, Dexamfetamin a další) s různými výsledky. Několik kontrolovaných klinických studií však zjistilo významné zlepšení produkčních deficitů, porozumění a celkové závažnosti afázie u pacientů s PSA léčených Piracetamem, Donepezilem, Galantaminem nebo Memantinem. Při rehabilitaci PSA posiluje biologická a behaviorální léčba aktivitu perilezionálních oblastí a oblastí mozku, které dříve nevykonávaly jazykové funkce, ale které se po cévní mozkové příhodě zprostředkovaně rekrutují, čímž se zvyšuje schopnost obnovy jazyka u pacienta. V posledním desetiletí se ukázalo, že inhibitor acetylcholinesterázy (enzym, který odbourává acetylcholin) Donepezil a antagonista NMDA receptoru Memantin (léky proti demenci s dobrým profilem bezpečnosti/snášenlivosti) jsou v léčbě PSA účinnější než placebo, zvláště když jsou předepisovány ve spojení s rehabilitačními technikami založenými na neurovědeckých důkazech.
3. Neurostimulace Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) je neinvazivní technika mozkové stimulace, která vyvolává změny excitability mozkové tkáně zvýšením (anodální stimulace, A-tDCS) nebo snížením (katodická stimulace, C-tDCS) aktivity nervových buněk. aplikací slabého elektrického proudu. Teoretické zdůvodnění použití tDCS jako adjuvantní techniky v rehabilitaci PSA je založeno na skutečnosti, že moduluje (zvyšuje nebo snižuje) rychlost výboje neuronů, pravděpodobně prostřednictvím změn klidového potenciálu membrány, a tím usnadňuje nebo zpomaluje fungování spojení mezi neuronálními skupinami. Bylo prokázáno, že tDCS je účinný u řady neurologických a psychiatrických poruch a má několik výhod oproti jiným stimulačním technikám, např. transkraniální magnetická stimulace: lepší bezpečnostní profil, snadné použití, dobře tolerovaná pacienty a lepší poměr nákladů a přínosů. Studie stále častěji ukazují, že tDCS má příznivé účinky na jazykové deficity (verbální plynulost, pojmenování, gramatické rozhodování) u lidí s PSA. Navíc, pokud je aplikován ve spojení s ST, zvyšuje výhody získané v PSA. Přínosy byly popsány u pacientů s PSA pomocí různých parametrů stimulace (intenzita, typ, trvání, oblast mozku), každý s jiným teoretickým odůvodněním. Hlavní modality jsou (1) anodická stimulace (A-tDCS; excitační) perilezionálních oblastí s cílem podpořit obnovu mozkové tkáně obklopující lézi; (2) katodická stimulace (C-tDCS inhibiční stimulace zdravých oblastí interferujících s obnovou); (3) A-tDCS na oblasti zdravé hemisféry pro zvýšení aktivity a usnadnění reorganizace funkcí, které dříve závisely na poraněných oblastech levé hemisféry. tDCS je technika, která se ukázala jako účinná, i když je zapotřebí více studií vedoucích k identifikaci nejvhodnějších stimulačních parametrů, lokalizace-rozsahu léze, předchozí struktury mozku každého pacienta a ke stanovení přidané hodnoty které tato technika poskytuje v kombinovaných terapiích.

Odůvodnění a přínos projektu Intenzivní ST, neurostimulace a farmakologické intervence se nezávisle ukázaly jako účinné při rehabilitaci PSA. Předchozí práce ukazují, že kombinované terapie (ILAT a medikamentózní terapie) jsou lepší než jiné možnosti léčby, protože posilují synergické mechanismy, které podporují lepší učení, jazyk a funkční komunikaci u postižených jedinců. K prozkoumání výhod kombinovaných terapií je však zapotřebí více výzkumu (např. Donepezil, ILAT a tDCS) a identifikovat mechanismy a struktury, které jsou modulovány každou z těchto rehabilitačních terapií a které zprostředkovávají zotavení, s cílem stanovit prediktory odezvy.

Cílem aktuálního projektu je zhodnotit účinnost ILATplus (ILAT + opakovací/imitační trénink) (3 hodiny/den po 2 po sobě jdoucí týdny, celkem = 30 hodin) v kombinaci s Donepezilem a tDCS při léčbě kognitivních deficitů u pacientů s chronické afázie po mrtvici, se zvláštním důrazem na kondukční afázii (CA).

Pomocí různých neurozobrazovacích technik se vyšetřovatelé snaží identifikovat anatomické a funkční změny, které souvisejí s přínosy pozorovanými po intervencích, a analyzovat roli neporaněné (pravé) hemisféry při zotavování. Analýza behaviorálních a neurozobrazovacích dat nám umožní identifikovat možné prediktory (demografické, strukturální, funkční) odpovědi.

Výzkumníci doufají, že výsledky získané z této klinické studie budou mít pozitivní dopad, který se projeví v několika aspektech. Tato studie může poprvé ukázat potenciální převahu kombinovaných terapií (ILATplus/Donepezil/tDCS) oproti jiným možnostem léčby. Analýza výsledků v kombinaci se zjištěními předchozích studií umožní optimalizovat rehabilitaci PSA pomocí krátkých intenzivních skupinových terapií (ILAT) a následně ekologičtější a méně nákladnou ve srovnání se současnými rehabilitačními strategiemi, které obecně využívají prodloužené terapie. s malou účinností. Výsledky této studie navíc umožní identifikovat pacienty, kteří budou mít prospěch z tohoto typu intervence na základě anatomických a demografických prediktorů odpovědi na léčbu, a tím zlepšit jejich úspěšnost.

A konečně, tento projekt bude provádět multidisciplinární skupina s rozsáhlými vědeckými a technickými zkušenostmi v této oblasti výzkumu. Použitá metodologie, stejně jako potenciální výsledky, jsou založeny na pokroku dosaženém základním neurovědeckým výzkumem s translačním dopadem na neurorehabilitaci jazykových změn spojených s cévní mozkovou příhodou.