Hjernekorrelater af multimodal rehabilitering i kronisk post-slagtilfælde afasi

Afasi er en ødelæggende lidelse, der involverer helt eller delvist tab af sprog. Det kan påvirke alle kommunikative, ekspressive og receptive modaliteter, herunder sprogproduktion, forståelse, læsning, skrivning og evnen til at gestikulere. Slagtilfælde er den mest almindelige årsag til afasi, og dens forekomst er meget høj i Europa, varierende mellem 318 og 372 tilfælde hos mænd og mellem 195 og 240 hos kvinder pr. 100.000 indbyggere. I Spanien er det den anden dødsårsag og den første blandt kvinder, der rammer cirka 130.000 mennesker hvert år. Mellem 21 og 38 % af disse tilfælde viser post-slagtilfælde afasi (PSA) i det akutte stadium. PSA er forbundet med høj morbiditet og dødelighed, og kun 20 % af de ramte kommer sig spontant. Derfor er PSA meget hyppig og udvikler sig til kronisk hos de fleste patienter. Der er forskellige undertyper af afasi afhængig af den sproglige profil. Der skelnes mellem afasi med bevaret gentagelse og afasi med ændret gentagelse. Den første gruppe omfatter transkortikale afasi (sensoriske, motoriske og blandede) og anomiske afasi, og den anden, i rækkefølge efter sværhedsgrad, globale afasi, Wernicke-afasi, Broca-afasi og ledningsafasi (CA). Sidstnævnte gruppe er forbundet med perisylvianske læsioner og er hyppigst (>80 % af tilfældene). Afasi i de første 2-3 måneder har tendens til at udvikle sig til mindre alvorlige profiler, så Broca og Wernicke afasi kan i kroniske stadier udvikle sig til CA.

Afasi har en negativ indvirkning på den berørte person og dennes familiemedlemmer, hvilket reducerer arbejdslivet, det personlige, affektive og sociale liv. Det er ledsaget af høje sundheds- og sociale udgifter, da en tredjedel af patienterne er under 65 år og ikke kan vende tilbage til arbejdet på grund af manglende evne til at kommunikere. Af denne grund er implementeringen af ​​strategier rettet mod at forbedre afasi, kommunikation, associerede følelsesmæssige lidelser og livskvaliteten for patienter og plejere afgørende for at opnå autonomi, så de kan vende tilbage til arbejdet og forhindre yderligere kognitiv og affektiv svækkelse. I øjeblikket er de mest populære PSA-rehabiliteringsterapier: talerehabiliteringsterapier, lægemidler og for nylig ikke-invasive neurostimuleringsteknikker.

1. Taleterapi Taleterapi er den foretrukne behandling ved afasi. Den mest almindeligt anvendte er konventionel eller standardterapi, hvor en specifik strategi (beskrivelse af billeder, gentagelse af ord eller sætninger, svar på spørgsmål) anvendes afhængigt af patientens mangler. De påføres normalt 2 eller 3 gange om ugen med en varighed på 30-45 minutter pr. session. Nogle af problemerne med disse behandlinger er imidlertid deres forlængede varighed (adskillige år) og følgelig deres høje omkostninger, hvilket begrænser deres anvendelighed i offentlige sundhedstjenester. Derudover forhindrer behandlingscentrenes logistiske begrænsninger (besvær ved transport, mangel på personale) administrationen af ​​de minimum 2 timers terapi om ugen, der kræves for at opnå klinisk relevante fordele. På den anden side er de opnåede fordele utilstrækkelige, og fremskridtene falder, når behandlingen er blevet opgivet. Af denne grund er der i løbet af de sidste to årtier blevet designet taleterapier, hvor der anvendes korte (2 uger), men meget intensive (3 timer om dagen) rehabiliteringsøvelser baseret på neurovidenskabelig evidens, som effektivt løser begrænsningerne ved traditionelle terapier. I denne forstand har Intensiv Language-Action Therapy (ILAT) administreret i to på hinanden følgende uger (3 timer/dag i 2 uger - 30 timers behandling -) vundet verdensomspændende accept, da den er betydeligt mere effektiv end traditionelle rehabiliteringsteknikker, selv når den samlede terapitiden (2 timer/uge i 15 uger - 30 timers behandling) er den samme. Derudover bibeholdes fordelene opnået med ILAT på 2 uger i 6 måneder efter endt behandling. ILAT er en grupperehabiliteringsterapi (2 eller 3 deltagere), der anvender en legedynamik blandt deltagerne, og dens ILAT-plus-modalitet styrker også træningen af ​​specifikke sprogfærdigheder (f.eks. gentagelse).
2. Farmakologiske indgreb LT er effektivt i PSA, selv i kroniske stadier (> 6 måneder efter slagtilfælde). Hos mange patienter med moderat og svær afasi er fordelene ved LT dog begrænsede (f.eks. delvis genopretning af verbal flydende og auditiv forståelse). Disse begrænsninger har ført til brugen af ​​andre, mere effektive indgreb til behandling af PSA. Adskillige kliniske forsøg med patienter med akutte og kroniske PSA'er udført i det sidste årti har vist, at fordelene opnået med rehabilitering kan øges betydeligt, når disse terapier kombineres med lægemidler. Adskillige farmakologiske midler (Levodopa, Bromocriptine, Piracetam, Amantadine, Dexamfetamin og andre) er blevet brugt med varierende resultater. Imidlertid har flere kontrollerede kliniske forsøg fundet betydelige forbedringer i produktionsunderskud, forståelse og i den generelle sværhedsgrad af afasi hos patienter med PSA'er behandlet med Piracetam, Donepezil, Galantamin eller Memantine. I PSA-rehabilitering styrker biologiske og adfærdsmæssige behandlinger aktiviteten af ​​perilesionelle regioner og hjerneområder, der tidligere ikke udførte sproglige funktioner, men som efter slagtilfælde rekrutteres stedfortræder, hvilket øger evnen til sproglig genopretning hos patienten. I det sidste årti har det vist sig, at acetylcholinesterasehæmmeren (et enzym, der nedbryder acetylcholin) Donepezil og NMDA-receptorantagonisten Memantine (antidemenslægemidler med en god sikkerheds-/tolerabilitetsprofil) er mere effektive end placebo i behandlingen af ​​PSA, især når disse er ordineret i forbindelse med rehabiliteringsteknikker baseret på neurovidenskabelig evidens.
3. Neurostimulation Transkraniel jævnstrømsstimulering (tDCS) er en ikke-invasiv hjernestimuleringsteknik, der inducerer ændringer i excitabiliteten af ​​hjernevæv ved at øge (anodal stimulation, A-tDCS) eller mindske (katodisk stimulation, C-tDCS) nervecellernes aktivitet ved at anvende svage elektriske strømme. Den teoretiske begrundelse for brugen af ​​tDCS som en adjuverende teknik i PSA-rehabilitering er baseret på, at den modulerer (øger eller mindsker) hastigheden af ​​neuronal udledning, formentlig gennem ændringer i membranens hvilepotentiale, og dermed letter eller hindrer funktionen af ​​forbindelser mellem neuronale grupper. tDCS har vist sig at være effektivt ved en række neurologiske og psykiatriske lidelser og har adskillige fordele i forhold til andre stimuleringsteknikker, f.eks. transkraniel magnetisk stimulering: bedre sikkerhedsprofil, nem at bruge, godt tolereret af patienter og bedre cost-benefit-forhold. I stigende grad viser undersøgelser, at tDCS har gavnlige effekter på sprogunderskud (verbal flydende, navngivning, grammatisk beslutning) hos mennesker med PSA. Når det anvendes sammen med ST, øger det desuden fordelene ved PSA. Fordelene er blevet beskrevet hos patienter med PSA ved hjælp af forskellige stimulationsparametre (intensitet, type, varighed, hjerneområde), hver med forskellig teoretisk begrundelse. De vigtigste modaliteter er (1) anodal stimulering (A-tDCS; excitatorisk) af perilesionelle områder med det formål at fremme genopretningen af ​​hjernevæv omkring læsionen; (2) katodisk stimulering (C-tDCS-inhiberende stimulering af sunde regioner, der interfererer med restitution); (3) A-tDCS på områder af den sunde hemisfære for at øge aktiviteten og lette omorganiseringen af ​​funktioner, der tidligere var afhængige af skadede områder af venstre hemisfære. tDCS er en teknik, der har vist sig at være effektiv, selvom der er behov for flere undersøgelser, der fører til identifikation af de bedst egnede stimulationsparametre, læsionens placeringsgrad, den tidligere hjernestruktur for hver patient og til at bestemme merværdien som denne teknik giver i kombinationsterapier.

Begrundelse og projektbidrag Intensiv ST, neurostimulering og farmakologiske indgreb har uafhængigt vist sig at være effektive til rehabilitering af PSA. Tidligere arbejde indikerer, at kombinationsterapier (ILAT og lægemiddelterapi) er overlegne i forhold til andre behandlingsmuligheder, da de forbedrer synergistiske mekanismer, der fremmer forbedret indlæring, sprog og funktionel kommunikation hos berørte individer. Der er dog behov for mere forskning for at udforske fordelene ved kombinationsterapier (f. Donepezil, ILAT og tDCS) og for at identificere de mekanismer og strukturer, der moduleres af hver af disse rehabiliteringsterapier, og som medierer recovery med det formål at etablere responsprædiktorer.

Formålet med det aktuelle projekt er at evaluere effektiviteten af ​​ILATplus (ILAT + repetition/imitationstræning) (3 timer/dag i 2 sammenhængende uger, i alt = 30 timer) kombineret med Donepezil og tDCS i behandlingen af ​​kognitive deficit hos patienter med kroniske post-slagtilfælde afasi, med særlig vægt på ledningsafasi (CA).

Gennem brugen af ​​forskellige neuroimaging-teknikker søger efterforskerne at identificere anatomiske og funktionelle ændringer, der er relateret til fordelene observeret efter interventioner, og analysere den rolle, som den uskadede (højre) hjernehalvdel spiller i genopretningen. Analysen af ​​adfærdsmæssige og neuroimaging data vil give os mulighed for at identificere mulige forudsigere (demografiske, strukturelle, funktionelle) for respons.

Efterforskerne håber, at resultaterne fra dette kliniske forsøg vil have en positiv effekt afspejlet i flere aspekter. Denne undersøgelse kan for første gang vise den potentielle overlegenhed af kombinerede terapier (ILATplus/Donepezil/tDCS) i forhold til andre behandlingsmuligheder. Analysen af ​​resultaterne vil i kombination med resultaterne af tidligere undersøgelser gøre det muligt at optimere rehabiliteringen af ​​PSA med korte intensive gruppeterapier (ILAT) og dermed mere økologiske og billigere sammenlignet med de nuværende rehabiliteringsstrategier, der generelt bruger langvarige terapier med ringe effektivitet. Derudover vil resultaterne af denne undersøgelse gøre det muligt at identificere patienter, som vil have gavn af denne type intervention baseret på anatomiske og demografiske prædiktorer for respons på behandling, og derved forbedre deres succes.

Endelig vil dette projekt blive udført af en tværfaglig gruppe med omfattende videnskabelig og teknisk erfaring inden for denne forskningslinje. Metoden, der skal anvendes, såvel som de potentielle resultater, er baseret på de fremskridt, der er opnået af grundlæggende neurovidenskabelig forskning med translationel indvirkning på neurorehabiliteringen af ​​sproglige ændringer forbundet med slagtilfælde.