Multimodaalisen kuntoutuksen aivokorrelaatiot kroonisessa aivohalvauksen jälkeisessä afasiassa

Afasia on tuhoisa sairaus, johon liittyy täydellinen tai osittainen kielen menetys. Se voi vaikuttaa kaikkiin kommunikatiivisiin, ekspressiivisiin ja vastaanottavaisiin menetelmiin, mukaan lukien kielen tuottaminen, ymmärtäminen, lukeminen, kirjoittaminen ja kyky ele. Aivohalvaus on yleisin afasian syy, ja sen ilmaantuvuus on erittäin korkea Euroopassa, vaihdellen 318-372 tapauksen välillä miehillä ja 195-240 tapauksella naisilla 100 000 asukasta kohti. Espanjassa se on toinen ja ensimmäinen naisten kuolinsyy, joka vaikuttaa noin 130 000 ihmiseen vuosittain. 21–38 %:lla näistä tapauksista on aivohalvauksen jälkeistä afasiaa (PSA) akuutissa vaiheessa. PSA liittyy korkeaan sairastumiseen ja kuolleisuuteen, ja vain 20 % sairastuneista paranee itsestään. Näin ollen PSA on hyvin yleinen ja kehittyy krooniseksi useimmilla potilailla. Afasiassa on erilaisia ​​alatyyppejä kieliprofiilista riippuen. Erotetaan afasia, jossa on säilynyt toisto, ja afasia, jossa on muuttunut toisto. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat transkortikaaliset afasiat (sensoriset, motoriset ja sekamuotoiset) ja anomiset afasiat, ja toiseen, vakavuusjärjestyksessä globaalit afasiat, Wernicken afasiat, Broca-afasiat ja konduktioafasiat (CA). Jälkimmäinen ryhmä liittyy perisylvian leesioihin ja ovat yleisimpiä (> 80 % tapauksista). Ensimmäisen 2-3 kuukauden afasiat kehittyvät yleensä vähemmän vakaviksi profiileiksi, joten Brocan ja Wernicken afasiat voivat kroonisissa vaiheissa edetä CA: ksi.

Afasia vaikuttaa kielteisesti sairaaseen ja hänen perheenjäseniinsä vähentäen työelämää, henkilökohtaista, affektiivista ja sosiaalista elämää. Siihen liittyy suuria terveys- ja sosiaalimenoja, sillä kolmasosa potilaista on alle 65-vuotiaita eivätkä voi palata työhön kommunikaatiokyvyttömyyden vuoksi. Tästä syystä afasiaa, kommunikaatiota, niihin liittyviä tunnehäiriöitä sekä potilaiden ja hoitajien elämänlaatua parantavien strategioiden toteuttaminen on ratkaisevan tärkeää, jotta saavutetaan autonomia, jotta he voivat palata työhön ja ehkäistä kognitiivisia ja mielialahäiriöitä. Tällä hetkellä suosituimpia PSA-kuntoutushoitoja ovat puheen kuntoutushoidot, lääkkeet ja viime aikoina myös noninvasiiviset neurostimulaatiotekniikat.

1. Puheterapiat Puheterapia on ensisijainen hoito afasiassa. Yleisimmin käytetty on tavanomainen tai standarditerapia, jossa käytetään erityistä strategiaa (kuvien kuvaus, sanojen tai lauseiden toisto, vastaukset kysymyksiin) potilaan vajavuudesta riippuen. Niitä käytetään yleensä 2 tai 3 kertaa viikossa, ja niiden kesto on 30-45 minuuttia per istunto. Jotkut näiden hoitojen ongelmista ovat kuitenkin niiden pitkittynyt kesto (useita vuosia) ja sen seurauksena niiden korkea hinta, mikä rajoittaa niiden soveltuvuutta kansanterveyspalveluihin. Lisäksi hoitokeskusten logistiset rajoitukset (kuljetusvaikeudet, henkilöstöpula) estävät kliinisesti merkityksellisten hyötyjen saavuttamiseksi vaadittavan hoidon vähintään 2 tunnin viikossa. Toisaalta saavutetut hyödyt ovat riittämättömiä ja saavutettu edistys laskee, kun hoito on lopetettu. Tästä syystä kahden viime vuosikymmenen aikana on kehitetty puheterapioita, joissa sovelletaan lyhyitä (2 viikkoa), mutta erittäin intensiivisiä (3 tuntia päivässä) neurotieteelliseen näyttöön perustuvia kuntoutusharjoituksia, jotka ratkaisevat tehokkaasti perinteisten hoitomuotojen rajoituksia. Tässä mielessä ILAT (Intensive Language-Action Therapy) kahden peräkkäisen viikon ajan (3 tuntia/vrk 2 viikon ajan - 30 tuntia hoitoa -) on saavuttanut maailmanlaajuisen hyväksynnän, koska se on huomattavasti tehokkaampi kuin perinteiset kuntoutustekniikat, vaikka kokonaishoito hoitoaika (2 tuntia/viikko 15 viikon ajan - 30 tuntia hoitoa) on sama. Lisäksi ILAT:lla 2 viikossa saavutetut hyödyt säilyvät 6 kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen. ILAT on ryhmäkuntoutusterapia (2 tai 3 osallistujaa), joka hyödyntää leikkidynamiikkaa osallistujien kesken, ja sen ILAT-plus-modaalisuus vahvistaa myös tiettyjen kielitaitojen (esim. toiston) harjoittelua.
2. Farmakologiset toimenpiteet LT on tehokas PSA:ssa jopa kroonisissa vaiheissa (> 6 kuukautta aivohalvauksen jälkeen). Kuitenkin monilla potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea afasia, LT:n hyödyt ovat rajalliset (esim. sanallisen sujuvuuden ja kuulo ymmärtämisen osittainen palautuminen). Nämä rajoitukset ovat johtaneet muiden, tehokkaampien interventioiden käyttöön PSA:n hoitamiseksi. Useat viimeisen vuosikymmenen aikana tehdyt kliiniset tutkimukset potilailla, joilla on akuutteja ja kroonisia PSA:ta, ovat osoittaneet, että kuntoutuksen hyötyjä voidaan merkittävästi lisätä, kun näitä hoitoja yhdistetään lääkkeisiin. Useita farmakologisia aineita (levodopa, bromokriptiini, pirasetaami, amantadiini, deksamfetamiini ja muut) on käytetty vaihtelevin tuloksin. Useat kontrolloidut kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin havainneet merkittäviä parannuksia tuotantovajeissa, ymmärryksessä ja afasian yleisessä vaikeusasteessa potilailla, joilla on PSA:ta ja joita on hoidettu pirasetaamilla, donepetsiilillä, galantamiinilla tai memantiinilla. PSA-kuntoutuksessa biologiset ja käyttäytymishoidot vahvistavat niiden perilesionaalisten alueiden ja aivoalueiden toimintaa, jotka aiemmin eivät tehneet kielitoimintoja, mutta jotka rekrytoidaan aivohalvauksen jälkeen lisäämään potilaan kielen palautumiskykyä. Viime vuosikymmenen aikana on osoitettu, että asetyylikoliiniesteraasi-inhibiittori (asetyylikoliinia hajottava entsyymi) donepetsiili ja NMDA-reseptorin antagonisti memantiini (antidementialääkkeet, joilla on hyvä turvallisuus/sietoprofiili) ovat tehokkaampia kuin lumelääke PSA:n hoidossa. varsinkin kun niitä määrätään yhdessä neurotieteelliseen näyttöön perustuvien kuntoutustekniikoiden kanssa.
3. Neurostimulaatio Transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ei-invasiivinen aivostimulaatiotekniikka, joka saa aikaan muutoksia aivokudoksen kiihtyvyydessä lisäämällä (anodistimulaatio, A-tDCS) tai vähentämällä (katodistimulaatio, C-tDCS) hermosolujen aktiivisuutta. käyttämällä heikkoja sähkövirtoja. Teoreettinen perustelu tDCS:n käytölle adjuvanttitekniikana PSA-kuntoutuksessa perustuu siihen, että se moduloi (lisää tai vähentää) hermosolujen purkautumisnopeutta, oletettavasti kalvon lepopotentiaalin muutosten kautta, ja siten helpottaa tai estää. hermosoluryhmien välisten yhteyksien toimintaa. tDCS:n on osoitettu olevan tehokas useissa neurologisissa ja psykiatrisissa häiriöissä ja sillä on useita etuja muihin stimulaatiotekniikoihin verrattuna, esim. transkraniaalinen magneettistimulaatio: parempi turvallisuusprofiili, helppokäyttöinen, potilaiden hyvin siedetty ja parempi kustannus-hyötysuhde. Yhä useammin tutkimukset osoittavat, että tDCS:llä on myönteisiä vaikutuksia kielipuutteisiin (sanallinen sujuvuus, nimeäminen, kielioppipäätös) ihmisillä, joilla on PSA. Lisäksi, kun sitä käytetään yhdessä ST:n kanssa, se lisää PSA:n hyötyjä. Edut on kuvattu potilailla, joilla on PSA käyttämällä erilaisia ​​stimulaatioparametreja (intensiteetti, tyyppi, kesto, aivoalue), joista jokaisella on erilainen teoreettinen perustelu. Tärkeimmät menetelmät ovat (1) perilesionaalisten alueiden anodinen stimulaatio (A-tDCS; eksitatorinen), jonka tarkoituksena on edistää vauriota ympäröivän aivokudoksen palautumista; (2) katodistimulaatio (terveiden alueiden C-tDCS:ää estävä stimulaatio, joka häiritsee palautumista); (3) A-tDCS terveen pallonpuoliskon alueilla aktiivisuuden lisäämiseksi ja toimintojen uudelleenjärjestelyn helpottamiseksi, jotka aiemmin riippuivat vasemman pallonpuoliskon vaurioituneista alueista. tDCS on tekniikka, joka on osoittautunut tehokkaaksi, vaikka tarvitaan lisää tutkimuksia, jotka johtavat sopivimpien stimulaatioparametrien, vaurion sijainnin ja laajuuden, kunkin potilaan aivojen aivojen rakenteen tunnistamiseen ja lisäarvon määrittämiseen. että tämä tekniikka tarjoaa yhdistelmähoitoja.

Perustelut ja hankkeen panokset Intensiivisten ST-, neurostimulaatio- ja farmakologisten interventioiden on itsenäisesti osoitettu olevan tehokkaita PSA:n kuntoutuksessa. Aiemmat työt osoittavat, että yhdistelmähoidot (ILAT ja lääkehoito) ovat muita hoitovaihtoehtoja parempia, koska ne parantavat synergistisiä mekanismeja, jotka edistävät parempaa oppimista, kieltä ja toiminnallista kommunikaatiota sairastuneilla yksilöillä. Lisätutkimusta tarvitaan kuitenkin yhdistelmähoitojen etujen selvittämiseksi (esim. Donepetsiili, ILAT ja tDCS) ja tunnistaa mekanismit ja rakenteet, joita jokainen näistä kuntoutusterapioista moduloi ja jotka välittävät toipumista vasteen ennustajien luomiseksi.

Nykyisen projektin tavoitteena on arvioida ILATplusin (ILAT + toisto-/jäljitelmäharjoitus) (3 tuntia/vrk 2 peräkkäisen viikon ajan, yhteensä = 30 tuntia) tehoa yhdistettynä donepetsiiliin ja tDCS:ään kognitiivisten vajavuuksien hoidossa potilailla, joilla on krooniset aivohalvauksen jälkeiset afasiat, erityisesti konduktioafasia (CA).

Erilaisten neurokuvantamistekniikoiden avulla tutkijat pyrkivät tunnistamaan anatomisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka liittyvät interventioiden jälkeisiin hyötyihin, sekä analysoida vahingoittumattoman (oikean) pallonpuoliskon roolia palautumisessa. Käyttäytymis- ja neuroimaging-tietojen analyysi antaa meille mahdollisuuden tunnistaa mahdolliset vasteen ennustajat (demografiset, rakenteelliset, toiminnalliset).

Tutkijat toivovat, että tästä kliinisestä tutkimuksesta saaduilla tuloksilla on myönteinen vaikutus monilta osin. Tämä tutkimus saattaa osoittaa ensimmäistä kertaa yhdistelmähoitojen (ILATplus/Donepetsiili/tDCS) mahdollisen paremmuuden muihin hoitovaihtoehtoihin verrattuna. Tulosten analyysi yhdistettynä aiempien tutkimusten havaintoihin mahdollistaa PSA:n kuntoutuksen optimoinnin lyhyillä intensiiviryhmillä (ILAT) ja siten ekologisemmalla ja halvemmalla verrattuna nykyisiin kuntoutusstrategioihin, joissa yleensä käytetään pitkiä hoitoja. pienellä teholla. Lisäksi tämän tutkimuksen tulosten avulla voidaan tunnistaa potilaat, jotka hyötyvät tämäntyyppisestä interventiosta hoitovasteen anatomisten ja demografisten ennustajien perusteella, ja siten parantaa heidän menestymistään.

Lopuksi tämän hankkeen toteuttaa monialainen ryhmä, jolla on laaja tieteellinen ja tekninen kokemus tästä tutkimuslinjasta. Käytettävä metodologia ja mahdolliset tulokset perustuvat neurotieteellisen perustutkimuksen edistymiseen, jolla on translaatiovaikutus aivohalvaukseen liittyvien kielenmuutosten neurorehabilitaatiossa.